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常量环磷酰胺治疗成人Still病致心肌损害1例 |
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袁姗 李邻峰 陈学荣
环磷酰胺(Cyclophosphamide, CTX)引起的心脏毒性一般在大剂量短期治疗时出现， 常规剂量引起者国内尚未见有报道。我们在使用常规剂量CTX治疗成人Still病时出现心肌损害1例， 现报告如下：
患者， 男， 47岁， 因诉反复高热、 关节痛伴全身风团一个月入院。
入院前一个月无明显诱因突发高热， 体温波动在38～40 ℃之间， 并有全身关节疼痛， 关节疼痛程度与体温呈平行关系， 同时全身反复出现豆大风团、 瘙痒， 持续1 d左右可自行消失， 不伴头痛、 胸闷、 憋气、 咽痛、 咳嗽、 咯痰、 腹痛、 腹泻等其他全身症状， 无活动后气喘。发病以来食欲较好， 精神尚可， 二便如常， 体重无明显改变。患者既往体健。无风湿病史， 亦无药物过敏史。生于北京， 长期居住， 无烟酒嗜好。家族史无特殊。
入院体检： T 39 ℃， BP14.6/10 Kpa， R 20次/min， P90次/min。发育正常， 营养中等， 神清， 无贫血貌， 心肺及腹部未见明显异常， 全身关节无红肿、 活动障碍。皮肤科检查未见风团， 皮肤基本无异常表现。
实验室检查： 血、 尿、 便常规均正常， 肝、 肾功能、 血脂、 血糖正常， 心肌酶谱正常， 肥达氏反应(-)， 外斐氏反应(-)， 类风湿因子正常， 血培养(-)，咽培养(-)， 免疫球蛋白与补体正常， ENA谱(-)， FANA(-)， 心电图(ECG)正常， 超声心动图(UCG)示各室瓣膜正常， 腹部B超未见异常， 胸片及胸部CT示肺间质纤维化。
入院诊断： 成人Still病
诊治过程： 确诊后， 即予甲泼尼龙60 mg/d， 半月后体温下降至正常， 未再出现风团， 无关节痛， 故用甲泼尼龙为400 mg/d， 口服泼尼松龙20 mg/d， 同时加用CTX100 mg/d静滴， 每周减激素量2.5 mg～5 mg， 病情平稳无反复， 2月后，当激素减至口服泼尼松龙40 mg/d、 CTX总量达5 g时， 患者突然出现胸闷、 心慌、 气短、 活动后明显而静卧可缓解， 无夜间阵发性呼吸困难， 无视物不清， 无意识不清， 无关节疼痛及新起皮疹。查体： 平卧， 神清， 颈静脉无怒张， 双肺呼吸音清， 心界不大， 心率波动在90～120次/min之间， 律齐， 心音低， 未闻及杂音， 肝、 脾肋下未及， 双下肢不肿。实验室检查： 血、 尿常规正常；心肌酶谱： CK27U/L(0U/L-170U/L), CK-MB35U/L(0U/L-24U/L), LDH694/L(0U/L-196U/L), HBDH612U/L(70U/L-190U/L), AST211U/L(0U/L-40U/L)；心电图示窦性心动过速；UCG示心脏结构正常， Doppler超声： 主、 肺动脉瓣下探及少许反流， 二尖瓣舒张期血流信号A峰＞E峰， 左室舒张功能减退， LVEF60%；肺功能示弥散功能下降， 限制性通气障碍；胸片示间质性肺炎， 但与入院时胸片相比无明显差别；甲状腺功能测定；T3、 T4、 TSH均在正常范围。诊断： CTX所致药物性心肌炎可能性大。立即停用CTX， 激素量及其他辅助药物均不变， 同时予VitC5.0 g/d静滴。4 d后复查心肌酶谱： CK22U/L， CK-MB26U/L, LDH617U/L, HBDH494U/L, AST275U/L, 半月后：CK13U/L， CK-MB16U/L， LDH394U/L， HBDH345U/L， AST68U/L；复查UCG示心内结构未见明显异常， LVEF79%；胸片无明显改变。患者胸闷、 憋气症状明显好转， 遂确诊为CTX所致心肌损害。
讨论：
CTX为临床上应用最广泛的氮芥类烷化剂［2］， 因此对于其所致的不良反应， 有较多的报道， 但心肌损害发生较少， 自从1971年Santos［3］首先报道了CTX引起致命性心脏毒性的病例以后， 有关心脏毒性的报道渐增多［4～6］， 但国内目前尚未见报道。根据报道［4，5］， 一般常规剂量不产生心肌副作用， 大剂量(120～720 mg/kg)可产生心肌病变， 可累及心内膜、 心肌， 致急性充血性心力衰竭而有生命危险， 多发生于首次给药15 d以内， 心电图示低电压， 胸片示心脏增大， 肺出血量增多， 胸腔积液， UCG示部分心室壁缩短率降低， 舒张末期容积增加和心包积液， 病理常示出血性心肌坏死及心包炎改变， 放疗、 阿霉素类抗癌药与CTX联合应用能促进心肌毒性发生， 因此在大[1] [2] 下一页
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