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心房扑动的心电生理特点及射频消融治疗 |
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3例为外科手术后患者（Ebstein畸型及房间隔缺损矫正术后各1例，左心房粘液瘤切除术后伴病态窦房结综合征1例），2例为冠心病患者(心绞痛及下壁心肌梗塞各1例)，1例为病态窦房结综合征患者。除2例病态窦房结综合征者外，均服用1～4种抗心律失常药物，效果不佳。术前停药5个半衰期以上。21例为临床所见房扑，5例为其它类型心动过速电生理检查中所诱发的房扑。8例呈持续性房扑，18例为阵发性房扑。
⒉电生理检查：局麻下穿刺双侧股静脉及左锁骨下静脉，送入希氏束（His）、冠状静脉窦（CS）电极，用Halo电极（极间距5mm，Daig）或二个4级电极沿三尖瓣环排列。对阵发性房扑者用心房起搏诱发房扑，标测心房激动顺序。对激动顺序方法提示，激动沿三尖瓣环运行者用消融导管在下腔静脉至三尖瓣环之间用周期较房扑时心房波周期短20～30ms的刺激起搏，起搏夺获心房时心内激动顺序与房扑时一致，体表心电图心房波与房扑时比较无变化，回归周期（即起搏停止时起搏的最后一个心房波与房扑重新出现的第一个心房波的周期）与房扑周期相等者为隐匿拖带出现，证实折返环在三尖瓣环部位（图1）［1，2］。折返环不在三尖瓣环部位者，在右心房其它部位或左心房（CS内）起搏，出现隐匿拖带的部位为折返环所在部位。激动沿三尖瓣环逆钟向折返者为典型房扑，顺钟向折返者及非三尖瓣环部位折返者为不典型房扑［1］。
图1 心内膜电图。心内电极按三尖瓣环逆时针顺序自上而下排列。提示房扑时右心房三尖瓣环部位激动呈逆时针旋转；下腔静脉至三尖瓣环峡部起搏时体表心电图心房波及心内激动顺序无改变，回归周期(PPI)为220ms，等于房扑周期，提示出现隐匿拖带。(注：图内箭头代表激动传导顺序，HBE=希氏束电极，H=Halo电极，Abl=消融电极，CSp=冠状窦近端电极，房扑周期220ms，刺激周期200ms；纸速100mm/s)
⒊射频消融：射频发射仪为Medtronic公司产品（Atukr RF Power Generator），可同时监测局部温度、阻抗及输出功率。生理记录仪为德国Helliger公司产品（E for M 5500型 32导生理记录仪）。消融导管为Daig公司生产普通型消融导管或温度控制型消融导管。采用下腔静脉至三尖瓣环连线线性消融的方法,消融时用长导引鞘(SAFLTM型或RS0型，Daig）作支撑，将鞘的开口处固定于下腔静脉与右心房连接部，消融导管经鞘内送至三尖瓣环部，自三尖瓣环部开始消融，导管在鞘内逐渐拖拉［5］，每点消融20秒，功率10～30W或温度控制在65～70℃。于房扑时或于500ms周长在CS口部起搏时放电（图2）。放电后在CS口部及右心房游离壁部起搏，起搏中出现下腔静脉至三尖瓣环连线双向传导阻滞者，提示消融成功［6，7］。右心房游离壁部位的房扑消融右心房游离壁至上腔静脉或下腔静脉连线［7］。
图2 心内膜电图。在冠状静脉窦口部起搏下消融，自第4个心动周期开始，心房激动顺序发生改变，提示下腔静脉至三尖瓣环峡部出现传导阻滞。(注：图内简称含义同图1；纸速50mm/s)
结果
⒈电生理结果：26例中8例为持续性房扑，18例为阵发性房扑（可重复诱发）。房扑周期为180～290ms,平均230ms。对26例房扑激动顺序进行标测，18例采用隐匿拖带的方法，均可确定折返环部位。24例折返环在三尖瓣部位（包括1例心房内有2个折返环者），其中20例为典型房扑，4例为不典型房扑。不典型房扑中2例房扑发作时伴有心房颤动（简称房颤），1例电生理检查中出现右心房房扑、左心房房颤;另1例为房间隔缺损修补术后患者，房扑诱发后用消融导管在心房内标测，发现部分右心房游离壁部位间断出现房颤。3例折返环不在三尖瓣环部位者，采用标测激动顺序及隐匿拖带的方法，证实折返环在左心房及右心房游离壁部各1例；另1例典型房扑消融下腔静脉至三尖瓣环连线中，心房激动顺序突然发生改变，重新标测发现另一房扑折返环位于右心房游离壁部。
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