老年心房纤颤抗凝治疗进展

国外医学 老年医学分册 1998年5月 第19卷 第3期

　　 摘 要 老年人房颤发病率增高，由房颤所致栓塞性卒中的发病率随之增高。抗凝治疗可以显著降低卒中的发病率，但同时可以合并严重出血等并发症，使其应用受到限制。如何对老年房颤患者进行有效抗凝治疗并最大限度降低出血并发症的发生为人们所关注。

　　心房纤颤（房颤）是最常见的持续性心律失常，并随年龄的增长其发病率明显增高。在年龄低于50岁的人群中发病率低于2%，而70岁以上人群中发病率则增加到13%。由于老年人房颤发病率增高，作为其重要合并症之一的栓塞性卒中的发生率也呈增高趋势。风湿性瓣膜病房颤患者卒中的危险性增加17倍，非瓣膜性房颤（NVAF）患者卒中危险性可增加4倍，栓塞性卒中已经成为影响老年房颤预后的重要原因之一。抗凝治疗是预防卒中的有效手段，近年来已有多项大规模临床研究证实抗凝治疗可以明显降低老年房颤患者卒中发生率，并在适应证、药物选择及并发症预防等方面取得了很大进展。

　　1、老年房颤患者抗凝治疗的必要性

　　　 　随着年龄的增长房颤发病率逐渐增高，由房颤所致的卒中发病率也呈增高趋势。Aronow等对201例老年房颤患者进行为期31个月的前瞻性研究中发现有43%的患者发生了栓塞性卒中，较同年龄组窦性心律或阵发性室上性心动过速的卒中发生率明显增高，并得出结论认为房颤是老年人卒中的独立的危险性因素。Framingham研究证实在NVAF患者中50-59岁者，卒中相对危险性为6.0%,60-69岁为8.5%,70-79岁为18.8%,80-89岁为30.7%.老年房颤患者如何同时有卒中或短暂性脑缺血发作病史、糖尿病、高血压病、高龄等情况之一者，其卒中危险性至少增加4%，如合并数种或伴有充血性心力衰竭、心绞痛、新近发生的心肌梗死，则可进一步增加卒中的危险性 。所以对于老年房颤患者，特别是具有卒中高危因素患者进行抗凝治疗有特殊意义。

　　目前高血压病、冠心病已逐渐成为老年房颤的最常见的原因。即意味着NVAF患者比例逐渐增加，不仅NVAF患者随着年龄增高而增加，更重要的是与NVAF相关的栓塞卒中也明显增加。已往对NVAF患者是否进行抗凝治疗曾有争论，但自1989年以来，一系列大规模随机临床研究已证实华法林对预防老年NVAF患者卒中是安全和有效的，使卒中发生率下降近70%，将年发病率控制在1.5%-4.3%之间，同时并发症很低[4-7]。SPAF-1可使NVAF卒中危险性下降42%。这些令人信服的证据已使临床医师从考虑NVAF患者“是否需要接受抗凝治疗”的年代进入到“哪些患者可以从抗凝治疗中获得最大效益及如何选择最佳治疗方案”的时代了。

　　阵发性房颤患者接受抗凝治疗同样具有重要意义。一些早期研究报道阵发性房颤患者卒中危险性较低，没有必要抗凝治疗。但Framingham[8]的资料提示阵发性房颤和持续性房颤卒中发生率没有明显差别。阵发性房颤发病率较高，约占房颤患者总数的40%[9]，仅在美国年龄中位数在75岁的阵发性房颤患者就有220万人，而大约只有25%的阵发性患者发展为持续性房颤[10]。所以对于这样一个庞大且有较高卒中危险的人群不进行干预，其结果是可想而知的。抗凝治疗同样可以降低阵发性房颤卒中的危险性，Aboaf等建议除有抗凝禁忌证者外，阵发性房颤患者均应进行抗凝治疗。

　　 2、抗凝治疗的原则及禁忌证

　　　 2.1 抗凝治疗的原则

　　抗凝治疗能够给老年房颤患者，特别是具有卒中高危因素的患者带来益处，使人们认识到抗凝治疗的必要性，抗凝治疗的适用范围也逐渐扩大。但由于老年人特殊的病理生理特点，决定了老年房颤患者进行抗凝治疗时必须注意适应症的选择。目前国际上尚无统一的病例选择及用药原则，Laupacis推荐的标准具有一定的代表性，对于小于60岁无卒中或TIA病史、高血压病、糖尿病、冠心病或充血性心力衰竭等卒中高危因素者不需抗凝治疗，对具有上述危险因素者应用华法林抗凝治疗；年龄在60-75岁之间，无危险因素均应用华法林，但宜应用低剂量。第四届ACCP抗血栓治疗理事会对以上原则有发展，认为具备卒中高危因素并能从抗凝治疗中获得最大益处者，除有明显出血倾向者外均应接受抗凝治疗；年龄在60-75岁患者如卒中危险性在年卒中发病率为2%时，可以给予阿司匹林。他们对75岁以上患者不具备危险因素给予华法林持有不同看法，认为可以给予阿司匹林。

　　2.2 抗凝治疗的禁忌证

　　抗凝治疗可以引起出血等严重的合并症，对于接受抗凝治疗的患者需首先明确其是否有抗凝禁忌证。几项大规模临床研究所提出的禁忌症包括以下几个方面，痴呆；慢性肾功能衰竭；贫血；两次基

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