老年心房纤颤抗凝治疗进展

　　 3、抗凝治疗的药物选择

　　3.1 华法林

　　作为一种口服维生素K拮抗剂，华法林为房颤抗凝治疗中最为常用的药物。目前一般应用国际正常比（International normalized Ratr ,INR）作为华法林的剂量标准。近年多项大规模临床研究的华法林剂量均呈下降趋势。目前推荐2.0-3.0INR这样一个较低剂量，并认为可以起到同样的抗凝疗效，但可使出血危险性降低4倍。EAFT认为具有卒中高危因素的老年房颤患者最适抗凝强度为2.0-3.9INR，强度低于2.0INR的抗凝治疗起不到预防作用。有试验证实服用华法林剂量低于2.0INR的NVAF患者卒中发生率显著增高，而Laupacis认为75岁以上患者的抗凝强度为1.5-2.5INR[11]，所以华法林的应用剂量尚不统一。

　　3.2 阿司匹林

　　阿司匹林为抗凝治疗的另一常用药物，对其预防卒中的作用尚有不同观点。BAATAF和EAFT试验中，NVAF患者每日口服75mg阿司匹林并不能使卒中发病率下降[5，7]，SPAF-1试验对于小于75岁的患者每日325mg阿司匹林进行抗凝治疗，使卒中发生率显著下降。在随后进行的SPAF-2试验中证实年龄小于75岁接受阿司匹林治疗的患者年卒中发病率为1.9%，大于75岁的患者为4.9%，因未设安慰剂对照组故不能区别与年龄相关的差别，但结果提示阿司匹林对卒中总发病率有降低作用。阿司匹林的预防作用与剂量密切相关，目前认为75mg/d不能取得明确预防卒中作用，推荐使用325mg/d，一般认为华法林的抗凝治疗作用较阿司匹林理想，但阿司匹林较安全，服用
方便，价格低廉，对于75岁以上的NVAF患者及不适宜接受华法林的患者可考虑接受阿司匹林。

　　晚近的SPAF-3试验应用低剂量的华法林联合阿司匹林对有卒中高危因素的老年NVAF患者进行抗凝治疗，并与接受华法林2.0-3.0INR剂量者进行比较，试图通过此种联合疗法探索出一种抗凝作用明显而合并症低的用药方法。但试验结果与愿望相反，本项研究已因联合疗法较高的卒中发生率和严重的出血合并症而中止了。

　　4、抗凝治疗的并发症及其预防

　　尽管抗凝治疗方法在不断改进，抗凝强度呈下降趋势，但抗凝治疗的并发症仍不可避免，尤以华法林所致的出血并发症较为常见，华法林有时还能导致过敏反应及皮肤损害。

　　4.1 出血并发症

　　随着老年房颤患者接受抗凝治疗人数的增多，与抗凝相关的出血并发症也逐渐增多。通常将抗凝治疗过程中发生的出血并发症分为轻微、严重和致命性出血的3种。轻微出血主要表现为鼻衄、血尿及皮肤出血点等。不影响抗凝治疗效果的判定，严重的出血以胃肠道出血最为常见，通常需要治疗，包括住院和输血，或者外科治疗；致命性出血最为常见的是颅内出血，其发生率虽低但可直接威胁病人的生命，是抗凝治

　　4.2 出血常见因素及预防

　　高龄是出血并发症重要因素。研究证实年龄在65-75岁房颤患者出血发生率明显升高，其中严重出血者比年龄低于65岁者增高1.3-3.2倍，老年人抗凝治疗中出血并发症增高可能与以下因素有关，老年人对华法林敏感性增加；合并其它严重疾病可能性增加，多种药物共用，使药物之间发生反应的可能性增加；病人依从性下降；老年人容易发生跌倒及其相关的外伤等。老年人多合并高血压或卒中史，它们既是老年房颤患者卒中的高危因素，也是抗凝治疗出血增多重要原因。所以老年人进行抗凝治疗时应适当降低抗凝强度，必要时可以改用阿司匹林。

　　抗凝强度为出血并发症的另一重要因素，Fine发现抗凝强度是比年龄更强的出血预测指标[16]。近10年来抗凝治疗出血并发症减少的重要原因之一就是抗凝强度的降低，已由过去的3.0-4.5INR降低到目前的2.0-3.0INR。老年房颤患者如抗凝强度低于3.0INR，并且血压得到很好控制，则颅内出血的危险性并不增加。

　　抗凝治疗的时间也可影响出血的发生率。在华法林治疗最初几个月，出血危险性增加5-10倍，3-6个月后出血发生率相对平稳。此种情况可能与抗凝过度，肝素诱导抗凝或存在未能明确诊断的胃肠道，泌尿生殖系统出血有关。应当避免治疗开始时的负荷量法

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