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斑疹伤寒并心肌炎 肾功能衰竭1例 |
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张文臣 许敏博 史永明
患者男性，37岁。因持续发热5天，伴右上腹痛2天，于1998年12月13日入院。患者平素体健，无传染病接触史。入院体检：体温40.1℃，急性热病容，精神萎靡，眼结膜无充血，全身皮肤未见出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，咽充血，肺呼吸音清，心律102/min，律齐，心音正常，无杂音，右上腹压痛，墨菲征阳性，肝脾不大，双肾叩击痛可疑。B超示胆囊壁不光滑，心电图正常。初诊急性胆囊炎，每日给予哌拉西林8g、环丙沙星0.4g，联合分次静滴治疗2天后，患者仍持续发热不退，且出现头疼、恶心、呕吐、腰痛、尿少、胸闷和气短等症状。查体心音极弱，双肾叩击痛明显。12月15日心电图检查示：V1呈QS波，ST段V1、V2弓背向上抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6导联ST段下降0.1～0.2mV，T波倒置，类似急性间壁心肌梗死图形。B超示双肾体积增大，回声增强。实验室检查血清心肌酶谱天门冬氨酸转移酶(AST)110U/L、乳酸脱氢酶(LDH)416U/L、肌酸激酶(CK)145U/L、肌酸激酶同工酶(CK-MB)0.03、α-羟丁酸脱氢酶(α-HBDH)343U/L，血尿素氮(BUN)24.2mmol/L，血肌酐(Cr)508μmol/L，考虑心肌炎并急性肾功能衰竭，给予持续静滴硝酸甘油治疗，症状无好转。12月17日，实验室检查血OX19 1∶80阳性，改用四环素0.5g每日4次口服治疗。3天后体温逐渐下降至正常，出现多尿，每日尿量最多时达3 200ml，临床症状逐渐好转，维持治疗至入院2周后心电图恢复正常，心肌酶谱及血BUN、Cr恢复正常，复查血OX19 1∶640阳性，诊断斑疹伤寒。痊愈出院。
讨论：斑疹伤寒是一组立克次体病，包括由普氏立克次体引起的流行性斑疹伤寒和复发性斑疹伤寒(又称Brill-Zinsser病)，由莫氏立克次体引起的地方性斑疹伤寒。两者病情类似，后者症状较轻，鉴别主要依靠特异的病原学检验，而临床很难区别。典型斑疹伤寒表现为：突然恶寒、发热，体温1～2天内上升至40℃或更高，头痛，乏力，全身肌肉酸痛，颜面潮红，眼结膜充血，相对缓脉，腓肠肌压痛，病程4～6天出皮疹较具特征性。
本例患者为散发病例，最后通过外斐反应OX19双份血清4倍以上升高而确诊为斑疹伤寒，临床表现不典型，尤其合并心肌炎、急性肾功能衰竭，临床少见。本例临床判断及时，加用了四环素治疗，防止了病情进一步恶化，很快痊愈。近年来在我国见到散发病例，表现不典型，多数呈轻型，但也有引起严重合并症的报道，应引起临床注意。
作者单位:张文臣(首钢矿山医院 河北迁安，064404)
许敏博(首钢矿山医院 河北迁安，064404)
史永明(首钢矿山医院 河北迁安，064404)
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