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直接冠状动脉腔内成形术治疗急性心肌梗死 |
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梁 岩 游卫华 江隆福 徐国帆 许庆波 杨 辉 陆 宇
急性心肌梗死近年来大规模地推广应用静脉溶栓治疗，抢救了不少生命。直接经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)在急性心肌梗死的治疗上将又是一项有效的治疗措施。我科1995年8月～1998年4月，对46例急性心肌梗死病人作直接PTCA，取得满意临床效果。
材料及方法
一、研究对象：分二步骤进行选择。
1.初步选择：持续心前区疼痛半小时以上，含服或静滴硝酸甘油不缓解；心电图成组导联符合心肌梗死改变；心肌酶特别CK-MB可或未升高；可有心源性休克或心衰；起病6小时以内，排除心肌炎、心包炎等疾病者，共53例。
2.最后选择：冠状动脉造影显示梗死相关血管TIMI(急性心肌梗死溶栓治疗临床试验)≤2级，共46例，男35例、女11例，年龄28～82岁［平均年龄（63.3±7.6）岁］。其中：单支病变15例(32.61%)，双支病变21例(45.65%)，三支病变10例(21.74%)。
二、方法：
1.设备：西德西门子1 000 mA c臂心血管造影机，配备压力、血氧、心电监测，准备心脏除颤机。
2.术前用药：静脉滴注硝酸甘油，25%硫酸镁，有休克者用多巴胺及多巴酚丁胺。静注50～100 mL低分子右旋糖酐，口服阿司匹林0.3，心痛定10～20 mg,潘生丁75 mg。
3.采用Gruentzig技术进行PTCA，术前经导引管注入硝酸甘油200 μg。球囊直径选择与病变血管后管径1∶1，闭塞血管参照近端血管管径1∶1.1。导引钢丝采用0.014″前端超软或标准硬度导丝，球囊扩张压力为4～12大气压，扩张时间在30～120秒，扩张后冠脉内注入硝酸甘油250～500 μg。
4.术后进入ccu监护：4小时后拔去鞘管，再继续肝素静滴2～4天，定时监测凝血酶元时间及复查心肌酶(Ck,Ck-MB)，心电图。
三、成功指标：
1.胸痛消失或明显减轻。
2.心电图或心电监护示ST段回落正常或基本正常，出现再灌注性心律失常。
3.血管完全开通(TIMI血流达Ⅲ级)或部分开通(TIMI血流达Ⅱ级)。
4.不伴严重并发症：如急性闭塞、急性冠脉搭桥、死亡。
结 果
1. 46例共扩张病变血管87支116段，梗死相关血管血流达TIMI Ⅲ级37例(89.4%)，TIMI 2级6例(13%)，6例中有5例狭窄节段长，且需用1.5～2 mm直径球囊预扩张，而另一例则整支血管呈串珠样病变，但扩张后仍达TIMI Ⅱ级血流。6例全部放置支架，46例中有3例未成功，其中2例完全闭塞病变多次尝试未能通过导丝，1例通过导丝而未能通过最小预扩球囊。46例中总成功率为93.6%。
2.全部成功43例均于再通后出现不同程度心律失常或原有心律失常改变，有6例出现严重室颤、室速，经电击及用利多卡因后恢复，有1例右冠近端扩张后出现强烈血管痉挛，硝酸甘油静注及静滴约30分钟后再造影显示再通。
3. 43例达血管再通，血流恢复灌注从入院至第一次球囊扩张总时间(door to needle)＜2小时，从起病至血管开通时间为1.5～8.5小时，平均为(4.1±1.3)小时。
4.术后死亡2例(4.3%)，1例第5天死于糖尿病，酮症酸中毒；1例死于心衰、严重心律失常，2例是均为未成功PTCA患者。37例(90%)于术后10天内出院。
讨论
1983年，Hartzlar等在选择性PTCA基础上又首先报道在急性心肌梗死患者中进行直接PTCA，取得较为满意的临床疗效。但国内限于人员、技术及设备等条件，目前仅在有条件的大型心脏中心才能开展［1］。直接PTCA与静脉或冠脉溶栓相比，具有以下特点［2～4］：①相关梗死血管开通率高，只要导丝能过基本可再通，本组开通率93.6%，而溶栓再通率一般只有60%～70％。②再通时间短，本组病例从入院至梗死相关血管再通均在2小时内，显示：早期相关梗死冠脉血管恢复的前向血流可挽救濒死心肌。大大减少梗死后左室的重构及影响预后并将直接减少梗死范围，可复苏顿抑及冬眠心肌，减少致命性心律失常。③残留狭窄少，本组最多残留狭窄亦小于20%，而溶栓治疗大多残留70%～90％狭窄。室壁运动障碍是导致心功能不全的重要原因［5］，成功的维持[1] [2] 下一页
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