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温血诱导停搏加末次温血灌注心肌保护在瓣膜置换术中的应用 附50例报告 |
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舒惠萍 毛凯红
【摘要】 在体外循环心内直视手术中，采用温血灌注保护心肌是近十几年来应用于临床的一种心肌保护方法，较之传统的冷晶体液灌注心肌保护有较好的效果。我院自1993年来，采用温血诱导停搏加末次温血灌注心肌，应用于风湿性瓣膜病瓣膜置换术50例，包括各种瓣膜置换。其中心功能Ⅱ级8例，Ⅲ级26例，Ⅳ级16例，停跳液配方为改良托马斯配方，温血灌注液为33℃左右氧合机血加1单位的含钾停跳液。阻断主动脉后，于主动脉根部或冠状动脉窦灌入氧合温血，灌注量为每千克体重10 mL,于2～3 min内灌完，开放主动脉前再灌入含半量钾的氧合温血，结果全组自动复跳率为86%，无一例复跳失败，均较传统的冷晶体灌注液法高，心率失常为4%，提示温血灌注保护心肌技术较冷晶体灌注保护心肌的效果更好，但强调在灌注过程中严格执行无菌操作，杜绝污染。
【关键词】 温血灌注 瓣膜置换 心肌保护
临床资料
本组病例共50例，其中男性19例，女性31例，年龄最大56岁，最小15岁，平均35.5岁。术前诊断及手术方式见表1。
表1 本组50例术前诊断及手术方式
术前诊断 例数 手术方式
RHD MS+MI 24 MVR
RHD MS+MI+TI 5 MVR+TVR
RHD MS+MI+AS+AI 7 DVR
RHD MS+MI+AS+AI+TI 14 DVR+TVR
本组病例术前心功能Ⅱ级者8例，Ⅲ级者26例，Ⅳ级者16例，全组共有34例合并房纤，9例有左房血栓，心胸比率最小0.53，最大0.78，超过0.70以上者19例，术中升主动脉阻断最短51 min，最长183 min，术中病人最低温度28℃。
停跳液的配制
预先用乳酸林格氏液按改良托马斯配方，备数瓶晶体灌注液(500 mL/瓶)置于冰箱中，使之成4℃的冷灌注液，为了确保冷停跳液的温度不高于3～4℃，我们习惯让这些液体内留有少许的碎冰屑，这样对降温能起到更确实的作用，以作备用。在插管建立体外循环后的并行阶段，取降温前之等体温稀释血液500 mL，加入胰岛素4 U\,10%氯化钾5 mL、1%普鲁卡因50 mL、10%硫酸镁6 mL,5%碳酸氢钠6～8 mL、50%葡萄糖40 mL、地塞米松4 mg，即配为含钾0.1%温灌注血，混匀后备用。在心脏复跳前，取已复温之稀释血500 mL加入10%氯化钾1.25 mL、5%碳酸氢钠9 mL、地塞米松2 mg、50%葡萄糖5 mL、20%甘露醇2.5 mL、2%利多卡因5 mL、10%硫酸镁1.75 mL即配为含钾0.025%的温灌注血混匀后备用。
方法
1. 在心外操作完毕后，并行循环降温至33～34℃时，阻断升主动脉，自升主动脉根部或左、右冠状动脉开口处灌入含氧含钾停跳液的温血，此时心脏可获取足够的氧及营养贮备，灌注完毕后再续灌入冷晶体停跳液，(每千克体重10 mL)用密封容器加压24～28 kPa，则500 mL液体可于2～3 min内灌注完，心脏往往在1 min左右完全停跳。且使心肌局部的温度降至4℃左右，处于最低代谢状态，心包腔内不置冰屑及冰袋，以免影响心内操作及冻伤浅层心肌。
2.同时继续做全身降温，使体温降至28～29℃之间并保持。
3.操作开始后，每隔20 min按常规灌入首次剂量的半量冷晶体停跳液(每千克体重5 mL)，以保持心肌低温及心电静止。
4.在心内操作基本完成后，再灌入全量的含半量的钾的停跳液的温氧合血，使心肌复温但未能恢复电生理活动。
5.灌注完毕即开放升主动脉，使心肌恢复血供，心脏复跳。结果见表2。
讨论
从表2、表3可见，全组自动复跳率为86%，比传统的纯晶体灌注法之自动复跳率(国内报道平均不超过70%)明显提高，且50例中无1例复跳失败。
术中心肌保护是保证心脏手术成功的重要环节，而体外循环心内直视手术的心肌保护需要一个综合措施。随着此项技术的不断改进完善，尤其是近年出现了围手术期心肌保护这个概念，使手术的成功率得到不断提高。虽然国外在心肌保护方面已经发展全氧合血灌注，一次性快速灌注加持续低流量灌注等先进水平，但国内目前绝大多数医院仍用传统的间歇晶体灌注加局部冰屑保护的心肌技术，我院自1993年开始参照国外的先进经验，并根据我院的实际情况加以转化和[1] [2] 下一页
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