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激光心肌血管重建和冠状动脉搭桥手术的麻醉管理 |
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王怀军 张志永 薛扬 熊有莉 褚庆福
激光心肌血管重建术(TMLR)是治疗冠心病的新型技术。TMLR可以在全麻、常温、非体外循环下单独进行；也可与冠状动脉搭桥术(CABG)联合应用。现将我院自1996年7月～1997年7月完成的50例麻醉报告如下。
临床资料 1.一般资料：50例中男43例，女7例，年龄36～74岁，ASAⅡ～Ⅲ级、心功能Ⅱ～Ⅳ级、心绞痛Ⅱ～Ⅳ级，择期行TMLR或TMLR＋CABG的患者冠状动脉造影均为严重3支冠状动脉病变，心电图均呈陈旧性心肌梗塞、左室肥厚、冠状动脉供血不足等改变。15例LVEF＜30%。手术方式：TMLR应用美国Eclipse TMR System 2000型激光机在左室壁激光打孔。CABG均在低温、体外循环并行、不阻断主动脉、不灌注停跳液、在室颤＋左心室引流减压下进行。6例单纯TMLR，44例TMLR＋CABG。
2.麻醉方法：术前常规肌注哌替啶50mg、东莨菪碱0.3mg。麻醉诱导：咪唑安定0.3mg/kg、芬太尼10μg/kg、哌库溴铵0.10mg/kg静脉缓注，患者入睡后行气管内插管。麻醉维持：芬太尼50μg/kg、哌库溴铵0.10mg/kg溶于0.9%生理盐水200ml于纵断胸骨前静滴完。间断辅以少量异氟醚。
3.术中有创连续监测SAP、DAP、MAP、PAP、CVP、SaO２、SO２、CCO、CI、T、PR、尿量、血气及电解质浓度。
体会 1.本组TMLR中有9例术中出现室性早搏，1例出现室颤。我们体会：预防TMLR术时可能出现的心律失常应注意：(1)麻醉深度要充分，芬太尼静脉麻醉可使心率保持在50～60次／分，由于不应期时间的延长从而避免激光脉冲的刺激。辅以少量的异氟醚能够弥补芬太尼的封顶效应；(2)对于术中偶发心律不齐可不必处理。若出现连续的室性早搏可静注利多卡因50～100mg或于心脏表面喷撒利多卡因以稳定心肌膜电位。
2.由于TMLR及CABG是在心脏不停跳情况下进行，保持血流动力学的稳定十分重要。(1)术中应用有创监测技术特别是Swan-Ganz导管及SO２的应用可以直接了解血流动力学及组织氧耗情况。本组监测结果：纵断胸骨后各项监测指标与基础值相比无显著差异(P＞0.05)；切开心包至TMLR前CO、CI、SV、SVI、LVSWI、SO２等明显下降(P＜0.05)；TMLR后及关胸后MAP、CO、CI、SO２较TMLR前显著提高(P＜0.05)。作者认为：手术期间的血流动力学变化与手术操作心肌抑制程度、麻醉深度及CPB效应有关。应根据CO、CI、SO２等结果调整多巴胺等血管活性药物的用量，保证血流动力学的稳定；(2)CABG时应使MAP维持在8～10kPa，任何原因引起的MAP大幅度变化可使灌注压下降影响冠脉血流。CPB时的高血压可以通过加深麻醉及应用硝酸甘油处理。硝酸甘油能使冠状动脉扩张，并使静脉容量血管扩张，减少静脉回流，降低心充盈压和肺血管阻力，使心肌氧耗减少；(3)由于CABG是在室颤下进行，CPB灌注时要做好随时灌注停跳液的准备工作，以防止意外情况的发生。
3.TMLR手术中应注意：(1)电击伤：激光源内电压可高达10kV，当电压达42.5V，电流超过0.5mA时，就有产生电击的可能；(2)激光可引燃气管导管，聚氯乙烯导管(PVC)最易引燃，不宜用于激光手术；(3)激光引起组织汽化时可产生烟雾及微粒，可诱发肺炎或病毒感染。
作者单位：100032 北京市，邮电总医院麻醉科
(收稿：1997-10-06 修回：1998-02-09)
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