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应激性胃肠粘膜病变对急性脑卒中预后的影响 |
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张静
应激性胃肠粘膜病变(应激性溃疡)是急性脑卒中常见且严重的并发症之一, 不仅发病率高, 而且对预后有较大的影响, 可加重脑损害和其它脏器的功能衰竭。因此, 积极防治应激性溃疡是治疗急性脑卒中过程中的关键环节。本文对急性脑卒中住院患者196例作一临床分析。
1 临床资料
本组196例中，男性104例, 女性92例, 年龄47～84岁, 平均61.32岁。脑出血62例, 脑梗死129例, 蛛网膜下腔出血5例。所有病例诊断均符合中华医学会神经科学会拟定的诊断标准［1］, 并全部经头颅CT或MR证实。
196例中并发应激性胃肠粘膜病变78例(39.7%)。其中脑出血组36例, 占脑出血病例的58%; 脑梗死组39例, 占脑梗死病例的30.2%; 蛛网膜下腔出血3例。出血性脑血管病并发急性应激性胃肠粘膜病变的发生率明显高于缺血性脑血管病(χ2=14.41, P<0.01)。均否认胃病史。
78例应激性胃肠粘膜病变中脑出血36例, 包括脑叶出血6例(出血量30～60ml), 基底节区出血10例(30～58ml), 丘脑出血6例(25～50ml), 脑室出血5例(15～20ml), 脑干出血6例(平均6ml), 小脑出血3例(平均5ml); 其中破入脑室12例, 中线移位24例, 脑室受压21例。脑梗死39例, 包括脑叶梗死21例, 多发性梗死8例, 脑干梗死8例, 小脑梗死2例； 其中脑叶梗死中有19例为大面积梗死(2个脑叶以上受累), 中线移位13例。
78例中呕血41例(52.6%), 便血5例(6.4%), 混合性出血32例(41%)。消化道出血发生在卒中后第1周内的62例(79.5%), 2周内的15例(19.2%), 仅1例发生在卒中2周以后出现柏油样便。出血量<200ml 16例, 200～500ml 43例, 500ml以上19例。出血持续时间最短1天(1次)， 最长1周(反复多次呕血及黑便), 一般为3～5天。
消化道出血时意识清醒5例(6.4%), 嗜睡14例(17.9%), 躁动14例(17.9%), 浅昏迷26例(33.4%), 深昏迷19例(24.4%)。合并其它并发症(肺感染、 心衰、 呼衰、 肾衰、 脑疝、 休克)58例。
本组196例急性脑血管病患者死亡26例, 有21例并发应激性胃肠粘膜病变, 但仅有3例是由于消化道大出血而死亡。死亡病例都有较严重的脑损害, 表现为大面积脑梗死或大量脑出血, 并出现颅内占位效应, 或者是脑干、 小脑损害; 或合并心衰、 呼衰以及肾衰等多脏器衰竭, 提示出现应激性胃肠粘膜病变, 虽然是一个预后严重的信号, 但直接致死的原因还应归于基础病——脑损害或多脏器功能衰竭。
2 讨论
早在1932年Cushing首先报道了颅内疾病、 创伤或手术后均可发生胃、 十二指肠溃疡, 导致上消化道出血。以后就把中枢神经系统疾病并发消化道出血叫做Cushing溃疡。1936年Selye注意到各种有害因子都可引起大鼠胃溃疡, 并认为这是应激的一个表现, 因而称之为应激性溃疡。1962年Schiff证实丘脑下部损伤后消化道发生溃疡而建立了神经系统疾病与消化道溃疡间的联系。1973年Tcuis等提出该病称为神经源性溃疡, 常发生在颅脑外伤、 脑血管病、 脑炎、 脑肿瘤、 休克、 创伤等疾病的急性期。目前将这种由于严重应激所致的消化道并发症称之为应激性胃肠粘膜病变［2］。由于丘脑下部有特殊的解剖生理特点, 多数学者认为应激性溃疡与丘脑下部损害有关, 还与脑干、 边缘系统、 额叶眶面及海马区等损害有关。临床上许多非丘脑下部损害时发生应激性溃疡可能系各种应激因素间接影响丘脑下部的结果。70年代, 由于内镜的问世, 使人们对其病理有了进一步了解, 包括充血、 水肿、 出血、 浅表糜烂和溃疡形成。其病变可发生于局部或整个消化道。出血部位主要在胃、 十二指肠, 少数可累及食道。尸检证实胃有广泛的片状出血、 糜烂和胃高度扩张, 这是由于胃部血管运动—营养障碍的结果［3］。因为胃血流量、 胃运动和分泌的变化都离不开来自中枢神经和植物神经传出冲动的调节。最近研究表明，脑神经肽和应激性胃肠粘膜病变的发生有密切联系。另外, 在应激情况下, 胃的防御机制减弱、 损伤因子加重。概括起来，引起应激性胃肠粘膜病变的主要原因是胃肠粘膜缺血低灌注和胃粘液—碳酸氢盐屏障功能的降低。
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