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弥散性血管内凝血的诊断和鉴别诊断 |
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王鸿利
临床诊断弥散性血管内凝血(DIC)需符合下列条件: ①存在易致DIC的基础疾病; ②有DIC的临床表现; ③有符合DIC实验诊断的指标; ④抗凝治疗有效。然而, DIC需与原发性纤溶症、 肝病出血等作鉴别诊断。本文就此作一简述。
1 DIC的诊断
1.1 易致DIC的基础疾病［1］ DIC定有基础疾病所引起, 常见的基础疾病有:
(1)感染性疾病(25%～40%)： 可分为细菌性感染: 革兰阴性菌败血症; 脑膜炎双球菌、 大肠杆菌、 绿脓杆菌、 沙门菌属等感染; 革兰阳性菌败血症; 肺炎球菌、 金黄色葡萄球菌、 溶血性链球菌等感染。病毒感染: 流行性出血热、 乙型脑炎、 流感A族等。原虫感染: 恶性疟疾、 脑型疟疾。
(2)癌(7%～9%): 前列腺、 卵巢、 胰腺、 肺、 胃、 大肠等组织器官癌变。
(3)白血病(14%～27%): 各种类型白血病, 尤其是早幼粒细胞性白血病。
(4)组织损伤和手术(6%～23%): 体外循环、 广泛性根治术、 严重烧伤、 挤压伤综合征、 复合性骨折、 器官移植排斥反应等。
(5)病理产科(5%～12%): 羊水栓塞、 胎盘早期剥离、 前置胎盘、 宫内死胎、 妊娠高血压综合征、 产后败血症、 葡萄胎、 感染性流产等。
(6)肝脏疾病(5%～12%): 重症肝炎、 肝硬化失代偿期、 原发性肝癌、 肝叶切除、 门脉高压、 同种原位肝移植术等。
(7)其它(10%～26%): 免疫性疾病、 系统性红斑狼疮(SLE)、 结节性多动脉炎、 血栓性血小板减少性紫癜、 血管内溶血、 异型输血、 自身免疫性溶血性贫血等, 蛇咬伤， 巨大血管瘤。
1.2 有DIC的临床表现 需有下列二项以上的临床表现［1］:
(1)严重或多发性出血 发生率约为70%～90%。出血可涉及皮肤瘀斑， 粘膜、 消化道、 泌尿生殖器出血, 以注射、 手术、 创伤部位渗血难止为临床特征。
(2)不能用原发病解释的微循环障碍或休克 发生率约为50%～60%。特点为: ①难治性休克; ②肺动脉压和门静脉压升高, 中心静脉压降低; ③微循环淤血、 毛细血管内压力增高, 体液外渗, 血容量减低。
(3)皮肤、脏器栓塞症状或出血 广泛性皮肤、 粘膜栓塞, 灶性缺血性坏死、 脱落或溃疡形成, 或不明原因的肺、 肾、 脑等脏器功能障碍或衰竭，临床缺乏特异性, 但尸解所见其发生率可达45%～50%。
(4)溶血 微血管病性溶血性贫血发生率为7%～33%。急性溶血时, 可见发热、 腰背酸痛、 血红蛋白尿等;慢性溶血时,可见黄疸、进行性贫血等。
1.3 实验诊断［2］ 需符合下列条件:
DIC一般诊断标准同时有下列三项以上实验室检查异常:
(1)血小板计数进行性下降，<100×109/L(白血病、 肝病<50×109/L)；或下列二项以上血小板活化分子标志物血浆水平增高: ①β-血小板球蛋白(β-TG); ②血小板第4因子(PF4); ③血栓烷B2(TXB2); ④血小板颗粒膜蛋白-140(P-选择素, GMP-140)。
(2)血浆纤维蛋白原含量<1.5g/L(肝病<1.0g/L, 白血病<1.8g/L)或>4.0g/L, 或呈进行性下降。
(3)3P试验阳性或血浆纤维蛋白(原)降解产物(FDP)>20mg/L(肝病>60mg/L)或血浆D-二聚体(D-D)水平较正常增高4倍以上(阳性)。
(4)血浆凝血酶原时间(PT)延长或缩短3秒以上(肝病延长>5秒), APTT延长10秒以上或缩短5秒以上。
(5)抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)活性<0.60(不适用于肝病)或蛋白C(PC)活性降低。
(6)血浆纤溶酶原抗原(PLG∶Ag)<200mg/L。
(7)因子Ⅷ∶C活性<0.50(肝病必备)。
(8)血浆内皮素-1(ET-1)水平>80ng/L或凝血酶调节蛋白(TM)较正常增高2倍以上。
1.4 疑难或特殊病例诊断 应有下列二项以上异常:
(1)血浆凝血酶原碎片1+2(F1+2)、 凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)或纤维蛋白肽A(FPA)水平增高。
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