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弥散性血管内凝血的治疗与预防 |
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王兆钺
弥散性血管内凝血(DIC)是一种以严重的止血功能紊乱为主要特征的病理过程。DIC的病情凶险, 常会危及病人的生命, 应给予及时和有效的治疗。由于DIC的病因和病情的严重程度不同, 并且同一病人在不同时间有不同的病理改变，而有关DIC治疗的文献虽多, 但极少有前瞻性、 有对照比较的研究, 能客观反映在减轻病情与降低病死率方面的效果。因此临床上尚无统一的DIC治疗方案［1］。根据疾病的病理特点、 长期的临床经验和回顾性研究资料, DIC的治疗的一些原则和基本措施是国内外公认的。
1 原发病的治疗
及时有效地治疗原发病, 去除引发DIC的病因, 是治疗DIC的根本措施。细菌感染或败血症引起的DIC应及时给予有效的抗生素或感染灶的清除与引流。免疫或过敏性疾病应给予激素和抗过敏治疗。对病理产科如胎盘早期剥离和死胎滞留要及时清除子宫内容物, 有时甚至要冒一定的风险去挽救产妇的生命。对白血病和恶性肿瘤应尽可能争取缓解。能否去除DIC的原发病因是治疗的关键。
要加强对病人的护理和支持治疗, 如保温、 吸氧、 补充血容量、 维持水电解质平衡和酸碱平衡。
2 抗凝治疗
肝素是主要的抗凝药物。肝素在与抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)结合使后者的抗凝血酶、 抗因子Ⅹa的作用大大增强。过去曾提出所谓“早期, 大量, 维持足够的时间”的治疗，但事实证明, 这种方法不能提高DIC患者的生存率, 反而加剧了出血的危险, 已被摒弃。从理论上计算, 小量的肝素即有足够的抗凝活性。现主张小量静脉滴注, 每日6 000IU即可改善出血症状。只有在暴发性紫癜、 急性早幼粒细胞白血病、 输血错误和羊水栓塞等才需首剂(3 000IU)从静脉冲入和(或)较大剂量肝素(12 000～24 000IU/d)持续静滴或分4次滴入, 每次4小时。肝素的应用要视具体情况而定。在某些病理产科(如胎盘早期剥离)与严重外伤有大面积创面时, 肝素易加剧出血［2］。肝素在肝脏被肝素酶破坏, 经肾脏排出。在有肝或肾功能不全时要减少肝素的用量。有脑出血或其它内脏出血的病人应禁用肝素。使用肝素时要每日多次测定凝血时间, 肝素的用量以能保持凝血时间在正常值的1.5～2.5倍为宜。如凝血时间未延长, 表明肝素的剂量不够, 须增加剂量; 如凝血时间超过30分钟, 则表明剂量太大, 应减量或延长用药间隔, 或停药。必要时可给予硫酸鱼精蛋白, 1mg鱼精蛋白中和1mg肝素, 加入葡萄糖液中在20分钟内缓慢静注, 8～12小时后可重复1次。肝素疗程的长短依病因、 临床和实验室检查结果而定。如出血停止, 临床症状改善, 凝血象恢复, 可考虑逐渐停药。实验室检查项目中凝血酶原时间最早恢复正常, 其次为血浆纤维蛋白原浓度, 而血小板计数和D-二聚体恢复常需3天或更长的时间, 因此不能作为停药的指征。一般而言, 肝素用药需维持4～5天, 在某些病理产科情况下用药1～2天即可。近年来低分子量肝素已普遍用于血栓性疾病的治疗。低分子量肝素保留了抗因子Ⅹa的活性而抗凝血酶的作用减弱, 具有抗凝作用强、 出血危险小的优点。有关低分子量肝素治疗DIC的资料较少, 对某些DIC可能有较好的效果［3］。Saguragawa等［4］应用低分子量肝素治疗61例DIC病人并与63例用普通肝素的病人比较, 两组的出血明显改善率分别为33.3%和18.5%; 凝血和纤溶指标改善率分别为32.5%和25.7%; 出血并发症分别为4.9%和10.9%; 病死率分别为0和7.8%。这提示低分子量肝素可减少出血现象和器官功能的衰竭, 但病死率减低无统计学差异。我国也有报道, 低分子量肝素对DIC的治愈好转率为72.7%, 未见明显的出血倾向或其它不良反应［5］。低分子量肝素的剂量为每日皮下注射5 000～7 500抗因子Ⅹa单位。但是低分子量肝素可促进纤溶酶原活化剂的释放, 增强纤维蛋白溶解作用。这对已有明显纤溶亢进的DIC病人的影响尚不了解。另一方面, 肝素的抗凝血酶作用是DIC治疗的重要部分。低分子量肝素的抗凝血酶减弱从理论上讲不一定对DIC的治疗有利, 其效果和优越性有待进一步证实。
肝素的抗凝活性依赖于AT-Ⅲ。DIC时AT-Ⅲ被大量消耗, 在败血性DIC时AT-Ⅲ下降至正常人20%～40%的水平, 如伴发有肝功能不全可进一步降低［6］。输入1IU/kg体重的AT-Ⅲ可增加体内1%～2%的AT-Ⅲ活性。在非败血性DIC的AT-Ⅲ剂量为20～40IU/kg, 在败血性DIC需增加至100IU/kg, 血浆AT-Ⅲ水平可在3～4小[1] [2] 下一页
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