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弥散性血管内凝血前期诊断 |
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彭作辉
根据有导致弥散性血管内凝血(DIC)的原发疾病的存在,临床上有出血症状和多系统脏器功能障碍(MOF),加之实验室指标有血小板进行性减少、纤维蛋白原(Fg)减少、纤维蛋白(原)降解产物(FDP)增高、3P试验阳性或(和)D-二聚体阳性,这种典型的DIC诊断并不困难。但这时DIC已经发展到了中晚期。因此,建立DIC前期(Pre-DIC)的概念, 在治疗原发疾患、 抑制由原发疾患产生的DIC诱发物质的同时, 早期发现DIC, 预防和控制DIC向严重阶段进展, 对预后起着非常重要的作用。
1 DIC诊断所存在的问题
由于对DIC的病理生理认识不足, 很多医生往往在病人有出血症状时才想到DIC的可能, 这时病态已进入中晚期(凝血因子和血小板消耗或纤溶亢进阶段), 而且有些疾病如败血症所引起的DIC，由于纤溶活性被抑制，所以出血倾向并不明显。
DIC有两大临床表现，即出血和多系统脏器功能障碍，而后者并没有特异性。比如脑血栓所致的嗜睡、昏迷，肺栓塞所致的呼吸困难， 肾脏栓塞所致的少尿、 无尿， 肝脏栓塞所致的黄疸， 消化系统血栓所致的腹泻等症状均无法与其它原因进行鉴别。
实验室指标中的血浆凝血酶原时间(PT)用秒数表示不科学。因为不同方法、 不同试剂, 甚至同一试剂的不同批号之间其测定的时间结果均有差异, 作为统一标准时, 应以PT时间比值来表示。
当肝功能不全时, PT和Fg会受到影响, 有时会把肝功能不全误诊为DIC。
血小板数、 Fg、 FDP、 3P试验等指标在DIC早期一般无明显异常。
3P试验的敏感性和特异性均较差, 阳性时已是显性DIC, 且在DIC的早期和晚期均可阴性。
目前的诊断方法中缺乏判断是凝血占优势还是纤溶占优势的指标, 而这种判断对确定治疗方针有着非常重要的意义。
当临床表现和实验室指标部分阳性而未达到诊断标准时怎么办?这时很可能就是DIC的早期。
DIC治疗效果判定的临床指标与原发疾病症状的是否改善很难区分, 而血小板数、 Fg、 FDP的恢复则较慢, 故DIC治疗效果的判定除临床症状改善外，还应以反映凝血状态是否纠正的敏感试验作为判定指标。
2 DIC的早期诊断
2.1 有引起DIC原发疾病的存在 很多系统的疾病均可伴发DIC, 但其中发生率最高的是严重感染(败血症、 休克)、 恶性肿瘤、 白血病、 产科疾病及重症肝炎。诚然， DIC本身就是继发性综合征, 无原发疾病的DIC根本不存在。之所以强调原发疾病的存在, 其目的一是为了提醒临床医生在观察这些疾病的过程时, 应注意到DIC的并发, 二是为了区分DIC的临床类型。
2.2 临床表现 虽然多脏器功能障碍(脏器内微血栓形成)和出血是DIC的两大临床表现, 但前者并无特异性, 后者可不明显或出现在DIC的中晚期。故最重要的是早期想到DIC。当有引起DIC原发疾病存在的前提下, 临床上出现原发病不可解释的症状, 特别是多系统症状同时出现时, 应考虑到早期DIC的可能。 另外, 应当强调的是DIC早期的概念, 包括凝血系统的启动、 纤溶系统的启动、 血小板的激活、 血管内皮系统的损伤。以上几大系统或部分系统的功能紊乱其实就是DIC的早期阶段, 但这时并不一定出现明显的临床症状(所谓代偿期), 而恰恰这个时期对DIC的治疗最为重要, 否则即会发展成显性DIC。
2.3 实验室检查 由于DIC的早期临床表现缺乏特异性, 而常规检查项目在DIC的早期呈现阳性的测试几乎没有［目前, 常规检查项目中较有意义的是血小板数进行性减少和纤维蛋白降解产物(FDP、 D-二聚体)进行性增高］，故Pre-DIC的诊断主要依赖于分子标志物的检查。分子标志物测定的是活体内反应所产生的物质, 可以说它是一种活体状态(in vivo)的检查。另外, 这些分子标志物是系列反应过程中不同阶段所产生的特定物质, 而且较PT、 APTT、 血小板数等消耗性异常出现得早。因此, 通过分子标志物的测定不但可以诊断DIC的早期, 还可以推测病情进展到了哪个阶段。鉴于DIC的病理生理变化涉及到凝血及其抑制系统、 纤溶及其抑制系统、 血小板、 血管内皮系统四大方面, 因而其相关检查也应围绕这四个方面来进行。
2.3.1 凝血及其抑制系统 近年来, 通过凝固活性分子标志物的血中浓度测定使对凝固亢进状态的评价能够进行定量, 血栓形成的前奏是凝血系统的激活和抗凝物质的消耗。在PT、 部分凝[1] [2] 下一页
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