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双套管保护性毛刷与下呼吸道细菌检测 |
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顾国忠 孙启玉 郑东庆 综述 石玉枝 审校
自70年代末，双套保护性毛刷被研制并应用于临床下呼吸道细菌感染检测及抗生素治疗的判定，本文就国内外近年此方面研究文献作以下综述。
1 双套管保护性毛刷(protected specimens brush,PSB)检查术
PSB检查术是在纤维支气管镜(fiberoptic bronchoscopy,FOB)引导下应用PSB在可疑感染部位采样，经细菌学定量学培养(可稀释10～100倍)，一般选羊血琼脂培养基(需氧培养)及巧克力培养基(二氧化碳孵育箱，主要针对流杆嗜血杆菌)，然后根据推荐标准，对≥103 cfu/ml［1］(colony forming units,CFU)的致病微生物(一种或多种)行药敏试验，以指导临床治疗过程。PSB最早由Wimeberley等［2］于1979年研制并用于下呼吸道分泌物细菌学检查，其最大优点是克服痰细菌培养可能受到上呼吸道及口腔细菌污染，PSB主要结构为双套管远端加聚乙二醇填塞，一个附加技术是毛刷取样后放入乳酸林格液，因获得的标本存在于类似于尼龙刷的纤维材料上，极易干燥和快速丢失，而乳酸林格液对细菌无毒，又不含细菌倍增所需营养，标本送至实验室的时间为15～30分钟［3］。通过毛刷浸入肉汤培养基前后重量测定及对计数培养基的估计，显示毛刷精确收集标本量是1μl至0.01ml，这使得毛刷可收集不同数量的脓性分泌物，对标本10倍稀释导致一个指数单位细菌量的变化，通过肺炎病人气道分泌物分析显示细菌计数普遍为(1～100)×109/L，所以本稀释技术易获得下呼吸道致病菌。聚乙二醇塞头可在粘膜表面迅速溶解，已被证实无害［2］。
2 PSB采样技术
FOB顶端被放置在取样范围的开口处，PSB导管向前突出FOB 3cm以适合收集导管顶端聚集的分泌物，内导管向前推进以顶开远端聚乙二醇，然后导管向前进入被要求的亚段支气管，如果在亚段处可直视脓性分泌物，则毛刷可来回刷取这些分泌物，但近期有学者认为单纯PSB盲目取样与FOB引导下PSB取样效果相近［4，5］。取样后，毛刷退回内套管，内套管退回外套管，然后，整个套管从FOB抽出，外套管与内套管分开，用70%乙醇溶液分别将其远端消毒，然后用无菌剪刀剪下毛刷，滑入含有1ml乳酸林格液中，标本通常在15～30分钟内送入实验室，但近期有学者认为标本在冷冻保存(-80℃)24小时后，细菌培养仍可靠［6］。
3 PSB在机械通气相关性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)中的应用
VAP诊断标准［7，8］：对机械通气病人出现发热(>38℃)，咯大量脓性粘稠痰，X线检查出现新的持续的(24小时或以上)胸部浸润影，外周血白细胞升高或下降。PSB被认为是目前诊断VAP最可靠的方法［9］，Torres等［10］对接受机械通气(mechanically ventilated,MV)治疗的25例患者行PSB检查，结果在确诊的18例肺炎患者中，PSB阳性为12例，阳性率为66.67%，特异性为100%。Fagon等［11］前瞻性研究147例接受MV治疗的临床诊断肺炎病人，PSB培养≥103 cfu/ml共45例，在45例中34例被最后确诊，其中4例排除肺炎诊断(假阳性率11%)，PSB阳性培养预计值大于75%。De Castro等［12］报道对接受MV治疗病人行PSB检查，结果54例细菌计数≥103 cfu/ml，其中41例确诊肺炎，PSB阳性培养预计值大于83%。
4 PSB对医院获得性肺炎疗效的评价
Montravers等［13］指出：既往由于病原体检测手段局限，对医院获得性肺炎(nosocomial pneumonia,NP)疗效评价困难，通过PSB刷取下呼吸道分泌物细菌培养的前瞻性研究，对NP抗菌药物的疗效进行评价。NP的诊断标准：(1)接受机械通气72小时以上。(2)胸片有新出现的持续24小时浸润阴影。(3)肉眼可见气管脓性分泌物。(4)肛温>38℃和(或)白细胞计数>10×109/L或<5×109/L。(5)PSB培养至少一种致病菌，细菌计数≥103 cfu/ml。方法是选择17岁以上按顺序入院的患者，均患NP或有气管内、气管切开感染，FOB直接吸取分泌物作革兰染色检查，以选择初步抗菌治疗方案，致病菌培养(24小时)后，根据药物敏感试验结[1] [2] 下一页
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