【摘要】 目的 了解微创经皮肾镜取石术(MPCNL)治疗输尿管上段大结石的疗效。方法 利用MPCNL治疗输尿管上段大结石53例55侧。结果 53例55侧输尿管大结石全部一次取净，手术时间30～96min,平均43min，结石碎石率及清石率均为100%。术后住院5～7d,平均5.5d。无输尿管穿孔及大出血等严重并发症出现。结论 MPCNL治疗输尿管大结石时间短、效果确切、并发症少。
【关键词】 输尿管结石;输尿管镜;经皮肾穿刺
对于输尿管大结石，传统的治疗方法是开刀手术取石。为了解微创经皮肾镜取石术(MPCNL)治疗输尿管上段大结石的疗效，我们于2004年1月至2008年12月采用MPCNL方法治疗输尿管上段大结石53例55侧，现将结果总结报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组53例55侧，男30例，女23例;左侧31例，右侧20例，双侧2例;合并肾内结石17例。患肾均有中至重度积水，重度肾功能不全5例。结石位置均在L3以上，最长直径1.5～3.1cm。所有病例均行B超、腹部平片(KUB)、静脉尿路造影(IVP)或逆行造影检查。
1.2 手术方法
患者接受连续硬脊膜外阻滞麻醉。根据术前定位，以指向肾盂开口方向为目标作肾穿刺，通常是11肋下腋后线向脊柱近乎垂直方向、与地平线呈30～60°进针，穿刺中后盏最为常用[1]。待穿刺入肾集合系统拔出针芯见有尿液流出后插入斑马导丝，可透视进一步确定斑马导丝的位置在集合系统，导丝最好进入输尿管。退出针鞘，顺导丝以筋膜扩张器扩张穿刺通道，从8F开始，以2F递增，逐步扩张至18F，置入18F Peelaway工作鞘，建立经皮肾取石通道。用8.0/9.8F输尿管硬镜或李逊镜，作气压弹道或超声碎石。合并有肾结石的先把肾内结石击碎取净，然后把工作鞘推入肾盂漏斗部，把输尿管上段结石全部击碎取净。之后置5F双J管，14F引流管行肾造瘘引流。5例重度肾功能不全的患者，先行肾穿刺造瘘，待患者全身情况及肾功能改善后，再行二期MPCNL把结石取净。
1.3 结果
输尿管上段大结石手术时间30～96min，平均43min。结石碎石率及清石率均为100%。术后住院5～7d,平均5.5d。53例中无输尿管穿孔及大出血等严重并发症发生。
2 讨论
输尿管上段大结石情况往往比较复杂，如合并有中等以上肾积液、肾功能不全等。传统的治疗方法是开放性手术取石，随着泌尿外科微创技术的发展，有条件的医院已相继开展体外冲击波碎石、输尿管镜取石、微创经皮肾镜取石、腹腔镜下输尿管切开取石等手术。但均存在一定的局限性。如输尿管上段大结石一般有息肉形成，与周围粘连紧密，体外冲击波碎石治疗效果差。输尿管镜治疗的优点是创伤小、住院时间短、并发症相对较少、恢复快、患者容易接受等，治疗输尿管下段结石疗效确切。但对于输尿管上段大结石疗效受到限制。张琦等[2]认为影响疗效的因素有下列几个方面：重度肾积水致肾脏下移，输尿管常出现扭曲，进镜困难直接导致手术失败;结石周围息肉包裹或远端输尿管狭窄，输尿管镜无法到达结石部位或无法清楚显露结石;而且术中结石移位入肾脏，越是靠近肾盂的结石越容易发生移位。腹腔镜下输尿管上段切开取石术效果满意，创伤小，合并症少。但如果出现合并肾内结石，就不能一并处理，所以腹腔镜治疗也有一定的局限性。
李逊等[3]率先应用MPCNL治疗上尿路结石并取得显著效果，使该项技术在临床上得以推广应用。MPCNL方法包括3大步骤：穿刺、建立微创经皮肾通道和输尿管镜碎石取石，其中经皮肾穿刺建立完备的经皮肾通道是手术成功的关键。理想的工作通道应当与肾脏距离最短，尽可能达到各组肾盏，最大限度地处理结石。临床通常选择12肋下或11肋间隙与腋后线交点处为穿刺点，尽量穿刺中后盏，其次为下盏。要从肾盏穿刺到肾盂，而不要直接穿刺肾盂，以免损伤肾脏动静脉，同时避免放置造瘘管后尿外渗。穿刺肾中盏可顾及肾上下极大部分肾盏，而且输尿管镜能顺利到达并处理肾盂与输尿管上段结石[45]。本组53例55侧应用MPCNL治疗效果满意，结石一次击碎清除干净，未见有输尿管穿孔，大出血等严重并发症发生，显示MPCNL是治疗输尿管上段大结石的有效手段。
【参考文献】
[1]那彦群.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京：人民卫生出版社，2007:271.
[2]张琦，鲁军，夏术阶,等.微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石[J].中国内镜杂志，2007，13(7)：687691.
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