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巨大左室的心脏瓣膜病的外科治疗 |
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9例巨大左室瓣膜病心脏病人无围手术期死亡和严重术后并发症的发生，优于以往报道。我们在治疗过程中有以下几点体会:（1）加强术前准备：充分的术前准备可以降低手术风险，减少手术后的并发症，降低死亡率。本组术前常规给予静脉滴注GIK液，每天250ml，增加心肌糖原储备，提高心肌在手术过程中对缺氧的耐受性，同时改善全身营养状况和其他器官功能不全，积极纠正水，电解质紊乱及其酸碱失衡。（2）选择手术适应症和时机：慢性左室扩大的患者，术前经强心，利尿以及扩血管治疗，待心功能明显改善后予以手术。而对于经上述常规术前准备心功能无改善或者改善效果不明显，病情反复者，应采取慎重态度。尤其是心脏超声心动图结果中LVEDD≥80mm，LVESD≥60mm等具有高危因素指标的患者，要仔细术前评估和权衡利弊。（3）手术中关键措施要有力度：由于此类病人心肌都有一定程度的病变，而手术中主动脉阻断时间较长，所以心肌保护一直是手术中备受关注的问题。目前冷血心脏停搏液被认为是一种比较好的心肌保护方式［4］。本组均采用冷血心脏停搏液间断顺行冠状动脉灌注，术后心脏自动复率高，低心排的发生率低。另外，手术中其他处理也是手术成功的关键。其中包括保留二尖瓣后瓣和瓣下结构，甚至全部二尖瓣瓣膜和矫正三尖瓣返流等处理，这些对于术后心功能恢复都有着明显影响［5，6］。本组所有二尖瓣病例都保留二尖瓣后瓣和瓣下结构，并采用连续缝合人工二尖瓣，这样能保护左室术后心功能和缩短手术时间,。三尖瓣膜病变除非因瓣膜增厚，严重钙化导致三尖瓣重度返流才考虑三尖瓣置换术，对于因三尖瓣瓣环扩大所致三尖瓣功能性返流，均采用行Devega成形。本组三尖瓣病变均采用Devega成形，术后效果良好。（4）正确的术后处理：巨大左室病人因术前心，肺等重要脏器功能均有不同程度损伤，术后加强应对循环和呼吸系统的管理，本组中室上性心律失常12例和室性心律失常7例，心律失常发生率高。预防和治疗恶性心律失常是术后治疗重点［7］，对于本组8例快速型房颤，均采用西地兰和胺碘酮药物治疗得以控制心室率，4例缓慢型房颤，则用多巴酚丁胺和异丙肾上腺素提高心室率。室性心律失常我们主张先给予利多卡因治疗，效果不佳时改用胺碘酮静脉泵入。在药物治疗心律失常的同时需进一步寻找原发病因，注意维持电解质和酸碱平衡，特别是血清钾应维持在4.5～5.0mmol/L，对于顽固性低钾应考虑补充镁。对于术前心功能差，复苏后出现心动过缓或者其他严重心律紊乱的患者术中常规安装心外膜心脏临时起搏导线。另外由于巨大左室心肌收缩力减弱，术后易出现低心排，本组常规应使用正性肌力药物，如多巴胺，米力农。待循环稳定后逐渐停用。血压偏低，心率不快时，小剂量应用肾上腺素有效果。以上药物效果不佳时可考虑使用激素，术后激素使用应遵循早期，适量，及时，规则。术后患者呼吸机使用采用过度通气，防止酸中毒。时间上应根据血气指标和病人情况适当延长。常规治疗方面，仍以强心，利尿，扩血管治疗为主，应尽早使患者洋地黄化，尽量补充胶体液，限制晶体液输入。
总之，我们认为充分的术前准备，手术适应症的正确把握和合适的手术时机，良好的心肌保护措施，及时准确的围手术期的术后处理是巨大左室瓣膜性心脏病手术治疗成功的重要环节。
【参考文献】
［1］于伟勇,张宝仁,梅举,等.巨大左心室病人心脏瓣膜手术的远期疗效［J］.中华胸心血管外科杂志,2000,16:212-214.
［2］Zile MR. Chornic aortic and mitral regurgitation:choosing the optimal time for surgic alcorrection［J］.Cardiol Clin,1991,9:239-242.
［3］许哲,张希,王治平,等.99例巨大左室患者心脏瓣膜置换术分析［J］.广东医学,2007,28(8)3821-5821.
［4］Brembilla_Perrot B, Uillemot JP, Carteavx JP, et al. Postoperative ventricular arrhythm,ias after cardiac surgery immediate and long_term significanc上一页 [1] [2] [3] 下一页
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