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腹痛 腹泻 四肢肌无力 高血压 |
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刘淑华 戴宏
1 病史摘要
患者,男性,29岁。间断性腹痛、腹泻1个月,伴四肢肌无力1周于1996年9月10日住院。患者于1个月前,不明原因地感腹痛,呈阵发性发作,伴腹泻,平均每日7～8次,黄色稀便,偶带红色冻状物,有里急后重感,无发热,无放射痛。在本单位给予抗炎治疗(药名不详),腹痛缓解,但腹泻加重,平均每日10～15次。近1周来感肢体麻木,四肢肌无力,行走困难,转入本院治疗。平素身体健康,无肝炎、结核、痢疾史,无疫水接触史,无高血压病史。
查体:T37℃,BP 150/128mmHg(1mmHg=0.133kPa)。意识清,慢性消瘦面容,扶入病房,皮肤、粘膜、浅表淋巴结无异常,双侧球结膜水肿,瞳孔等大,光反射存在。五官端正,颈软,甲状腺不大,胸廓无畸形,双肺呼吸音清,无音。心界不大,心率120次/min,律齐、心音可,无杂音,腹软,未见肠型及蠕动波,脐上二指有深压痛,无反跳痛。肝、脾、肾未触及。肠鸣音亢进,无移动性浊音。双下肢不肿,双下肢肌力Ⅲ级,双膝腱反射减弱,未引出病理反射。
实验室检查:血红蛋白153g/L,白细胞5.8×109/L,红细胞5.5×1012/L,中性0.69,淋巴0.31,血小板289×109/L,尿常规正常,大便常规正常,大便培养(-),红细胞沉降率(血沉 )5mm/1h,血钾3.9mmol/L,血钠140mmol/L,血氯104.3mmol/L,血钙2.137mmol/L,血镁1.062mmol/L,血磷0.367mmol/L。尿素氮7.28mmol/L,肌酐70.40mmol/L,尿酸441.1mmol/L,总胆红素26.08mmol/L,直接胆红素6.39mmol/L,总蛋白86.8g/L,白蛋白48.7g/L,球蛋白38.1g/L,丙氨酸转氨酶66.5U/L,天冬氨酸转氨酶37.9U/L,2-羟西酸脱氢酶220.9U/L,血清免疫球蛋白IgG7.8g/L,IgA1.01g/L,IgM0.67g/L,补体C3 0.96g/L,C40.25g/L,乙肝表面抗原(HBsAg)(-),眼底检查提示“视乳头轻度水肿”,胸部X线正常,B超肝、胆、肾正常,心电图(EKG)示“窦性心动过速、左室肥大、心肌劳损”。纤维结肠镜检正常。胃镜检查提示“慢性浅表性胃炎”。
2 第一次查房(9月14日)
实习医师:(同上)
住院医师:本例有如下特点:①青年男性;②腹痛、腹泻1个月,四肢肌力无力1周;③血压持续增高(波动在150～180/120～135mmHg);④肾功能轻度受损;⑤系统的抗炎、降压治疗,症状无缓解。该病情较复杂,诊断困难,请上级医师予以指导。
主治医师:根据以上临床资料分析,主要考虑的疾病有以下几种。①溃疡性结肠炎:可出现腹痛、腹泻,鲜血样便,发热,体检以左下腹痛为主,结肠镜检可见左半结肠充血、水肿、糜烂出血、假性息肉形成。显然本病不支持。②肠结核:多发生于回盲部,可有发热、腹痛、腹泻、消瘦,体检右下腹可触及包块,大多数有肠梗阻现象,但该患者无结核史,血沉正常,胸片未见结核灶,结肠镜检未发现异常。且血压升高不能解释,故可排除此病。③肾上腺皮质功能减退症:可有腹痛、腹泻、四肢肌无力、色素沉着、血压降低。但该患者血压升高、不能支持本病。④原发性高血压:又称高血压病,指在不同时间测量3次血压,若均超过正常高血压值,尚可确诊,临床上占90%。除有高血压外,还伴有头昏、头痛、眩晕、眼花等症状及心、脑、肾不同程度的受损,对降压药较敏感。而该患者治疗效果不佳,应谨防另一种高血压,即症状性高血压的存在。请主任分析。
主任医师:本患者特点不再重复。我在检查时,发现患者直立时测血压可降至正常,为此,提出以下分析意见。①皮质醇增多症:临床上常见高血压、向心性肥胖、满月脸、骨质疏松等症状,而该患者除高血压外,均无其他表现,故不予支持。②原发性醛固酮增多症:可有多饮、多尿、高血压、肌无力、低血钾、尿钾和醛固酮增多,但患者血钾、尿量均正常,需进一步检查。③嗜铬细胞瘤:好发于肾上腺髓质,可有持续性或阵发性高血压、直立性低血压、头痛、腹痛、四肢肌无力,但腹泻较少见,应高度怀疑。
建议作以下几项检查:①24小时尿钾、尿儿茶酚胺及其代谢物的测定;②酮类固醇的测定;③苄胺唑啉试验;④头部及腹部计算机断层扫描(CT)。
3 第二次查房(9月24日)
住院医师:遵上级医师指示,回报检查结果:24小时尿钾25.3m[1] [2] 下一页
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