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原发性甲状旁腺功能亢进多次误诊1例 |
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惠升明
患者,女,40岁,因乏力、行走困难2年,关节痛,双小腿包块16个月,于1999年8月5日入院。患者于1997年4月无明显诱因双下肢易疲劳,行走约200米感疲乏无力,休息半个小时缓解。病情逐渐加重,主要表现为四肢痛觉减退,行走困难。在兰州某医院诊断为“重症肌无力”,给予中西药对症治疗,症状暂时缓解,1998年3月出现双踝、双膝关节疼痛,受凉或阴雨天加重。约10天后双髋、肋骨也相继出现疼痛,且上述关节肿胀、压痛、卧床时翻身困难,就诊化验类风湿因子正常、血沉30mm/1h。诊断为“风湿性关节炎”,给予抗风湿治疗,病情反复。1998年4月下蹲时感右小腿中上段隐痛,触膜时发现右小腿前面有一包块如蚕豆大小,有轻微压痛,2个月后左小腿出出现类似包块,包块逐渐增大。现在左侧如鸡蛋大,右侧略小,走平路时无明显不适,下楼梯时双小腿疼痛,来我院门诊就诊,门诊X线检查:双侧胫骨溶骨性改变,边界清,分隔状,门诊以“胫骨囊肿”收住骨科,在骨科住院期间作CT、X线检查,初步诊断为“骨巨细胞瘤”,欲行病灶切除,取髂骨植骨术,术前化验准备,发现患者碱性磷酸酶(AKP)、血Ca2+升高明显,血磷降低,考虑有内分泌疾病,请内分泌科会诊并转入内分泌科,转科后查体:生命体征正常,营养中等,全身体表无黄染、浅表淋巴结未触及肿大、压痛,颈部未触及肿物。双下肢小腿胫骨内侧有大小不等包块,边界清、质硬、固定,左侧约8cm×4cm,右侧略小,皮肤无发热发红,右侧包块较左侧压痛明显,化验血钙:2.55～2.91mmol/L(平均2.73mmol/L),血磷0.51～0.85mmol/L(平均0.68mmol/L),碱性磷酸酶473～537U/L,血CO217.67～19.30mmol/L,甲状旁腺激素(PTH)325.3ng/L,24小时尿钙6.72～8.736mmol/L,X线:颅骨、骨盆骨、胫骨、腓骨广泛性囊性骨炎。B超示左侧甲状旁腺增大,双肾、输尿管、膀胱未见强回声即未发现结石;甲状腺左上区域豆状高密度系甲状腺一部分或甲状腺增生。骨显像:颅骨、肩胛骨、肋骨及右侧股骨大转子,右侧骶髂关节、左侧髋关节、双胫腓骨上端及第3腰椎椎体低密度放射性改变,尿本周蛋白阴性、甲胎蛋白、癌胚抗原正常,骨髓穿刺检查报告大致正常骨髓像。排除多发性骨髓瘤,骨巨细胞瘤。诊断为原发性甲状旁腺功能亢进(左侧甲状旁腺瘤所致)。给患者行左侧甲状旁腺瘤切除术,术后病理报告为甲状旁腺瘤,术后4天血钙化验:2.11～2.43mmol/L,血磷恢复正常,一般情况良好,多次X线复查:下肢纤维囊性骨炎逐渐缩小。
讨论 原发性甲状旁腺功能亢进,是由于甲状旁腺本身病变。如腺瘤、增生及腺癌所致的PTH分泌过多所致,PTH主要功能增强破骨细胞活动,使钙入血并促使肠及肾小管吸入钙,PTH分泌过多,病程长的出现纤维囊性骨炎,即骨质疏松,骨小梁变细乃至消失,旧骨被吸收新骨形成加速和钙化不良形成膨大囊肿样改变,多在骨干骺端或下颌骨出现。临床表现为多处关节活动疼痛、肿胀,压痛,易误诊为风湿性关节炎。血钙升高,可分为三种形式:①神经肌肉应激性降低,引起乏力、肌胀力降低,肌电图异常,痛温觉减退,和重症肌无力症状相似。②胃肠蠕动减慢,食欲减退,恶心呕吐、消化不良、便秘,顽固性消化溃疡。类似消化道疾病症状。③患者出现情绪不稳定,抑郁、性格改变、嗜睡、严重时幻觉、狂躁、惊厥、甚至昏迷和神经系统原发病变难以区分,各位临床工作者应该注意,若患者出现上述四种病症中任何一种、两种或两种以上,最好行血钙、血磷及血碱性磷酸酶化验。有症状同时伴有血钙升高≥2.80mmol/L,血磷≤0.96mmol/L且AKP增高,提示有甲状旁腺功能亢进的可能,应再化验甲状旁腺激素,B超检查甲状腺、甲状旁腺及泌尿系统,X线检查颅骨、胫腓骨、颌骨、肩胛骨是否有全身骨质疏松、纤维囊性病及骨膜下骨质吸收,以便进一步确诊,避免原发性甲状旁腺功能亢进的误诊误治。
(本文所报道病例为作者在兰州军区总医院进修时所见)
作者单位:惠升明(741000)甘肃省天水市84802部队医院
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