高血压病临床治疗进展

　　1 关于血压控制的最佳水平

　　高血压最佳治疗（Hypertension Optimal Treatment， HOT）试验观察了18790例舒张压在100至150mmHg之间的病人，患者被随机分为三组，分别将降压靶水平定为≤90mmHg、≤85mmHg或≤80mmHg三组。根据血压水平将治疗分为五步，第一步开始时病人均服用非络地平5mg/天，如血压达不到靶治疗水平，依次增加药物或剂量；第二步加服血管紧张素转换酶抑制剂或β阻滞剂；第三步将非络地平剂量增至10mg/天；第四步将血管紧张素转换酶抑制剂或β阻滞剂的剂量加倍；第五步加服一种利尿剂。结果表明，上述治疗方案使92%病人的舒张压<90mmHg，其心血管事件发生率为迄今多中心抗高血压治疗临床试验中最低者。研究还表明大力降压是安全的，降压至收缩压138.5mmHg、舒张压82.6mmHg者严重的心血管事件发生率最低[1]。

　　但是降压过度会增加心血管事件。老年人收缩期高血压试验（SHEP试验）对这个问题进行了探索，该研究是一项随机、双盲、安慰剂对照的临床试验。结果表明以利尿剂（氯噻嗪12.5mg─25mg/天）为基础的治疗降低收缩期高血压，脑卒中减少[2]。但事后分析（post hoc）显示提出了舒张压<70mmHg，尤其是<60mmHg的这一亚组病人，舒张压降低过度，对病人不利。对这一亚组的多变量回归模型分析表明，降压治疗组每降低舒张压5mmHg，发生心血管事件的相对危险增加 11%，但对照组病人未见有此种关系。Some GW等研究结果也提示，舒张压低于70mmHg的单纯性收缩期高血压病人，心血管危险增高[3]。

　　2 高血压病合并 2型糖尿病人的处理

　　英国糖尿病前瞻性研究（United Kingdom Prospective Diabetes Study ，UKPDS）使我们对 2型糖尿病人积极降压的指征、最佳方法和预后有了宝贵的进一步认识。这项研究中1148例患糖尿病的高血压病人随机分入严格、积极控制血压组（血压降到<144 / 82mmHg）或不十分积极控制血压组（降压目标<180/105 mmHg，血压降至158/87mmHg)两组；积极降压组又随机再分为阿替洛尔50─100mg/天或卡托普利25─50mg/Bid两组。若血压未获控制，按下述顺序加药：速尿20─40mg/天、缓释硝苯地平10─40mg/天，甲基多巴250─500mg/Bid、哌唑嗪1─5mg/Bid；不十分积极控制血压组不用钙阻滞剂和β阻滞剂。结果显示积极控制血压组达到了积极控制血压水平的病人中29%，而不十分严格控制组仅11%需用3种或3种以上药物，且两组中约30━40%均服用缓释硝苯地平。研究结果表明严格血压控制组减少与糖尿病有关的终点（包括心绞痛、心肌梗死及心衰）24 %、脑卒中减少44%，微血管终点减少37%。这种减少与随机服卡托普利或阿替洛尔无关。研究的结果突出表明糖尿病病人首要的是很好控制血压。

　　Syst-Eur研究最近发表了它的一项有关2型糖尿病人的治疗应用钙阻滞剂问题事后的分析[4]，该研究中2型糖尿病人占10.5 %。与对照组比较，该组病人的收缩压及舒张压降低8.6/3.9mmHg，糖尿病人所有心血管事件降低63%，非糖尿病人降低26%，前者明显降低较多。结论是长效钙阻滞剂尼群地平不但安全，对有2型糖尿病的高血压老年患者尤为有益，心血管预后优于无糖尿病的单纯性收缩高血压病人。

　　Syst-China的一个2型糖尿病人的亚组分析现亦已发表[5]，它的研究设计是：第一终点和用尼群地平作为第一线抗高血压药物均与Syst-Eur一样，2型糖尿病占4.1%，糖尿病患者的心血管终点减少74%，非糖尿病患者减少34%。结果表明无论基础治疗方案如何，糖尿病人心血管事件仅及非糖尿病者之半。

　　3 抗高血压药物的选择

　　当前抗高血压药物治疗中的一个突出的问题是某些抗高血压药物，如血管紧张素转换酶抑制剂、钙拮抗剂、血管紧张素Ⅱ拮抗剂，是否有降压以外的特异裨益？与通 常的利尿剂或β阻滞剂治疗比较，是否有其它心血管保护作用？最近几项多中心高血压临床试验结果对此作了回答。

　　卡托普利预防研究[6]（Captopril Prevention Project，CAPPP)是瑞典及芬兰开展的一项前瞻性临床试验，观察10985例高血压病人，旨在探明服用卡托普利50━100mg /天和服β

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