陈旧性宫外孕临床误诊22例分析

李红梅　刘翠萍

　　近年来，陈旧性宫外孕的发病率在临床上逐渐增加。由于陈旧性宫外孕是异位妊娠种植后发生流产或急性破裂后病情逐渐稳定，胚胎死亡，绒毛退化，继而形成盆腔肿块。其症状多变，无明确的诊断标准，因此误诊率颇高。我院从1998年6月～1998年6月共收治宫外孕229例，其中陈旧性宫外孕22例，占同期宫外孕发病率的9.69％，临床误诊14例，误诊率达63.64％，现就误诊原因分析如下：

1　资料与方法

　　本组患者年龄20岁～38岁，孕次：未生育者3例；余均为已生育者，孕次为孕2～孕6，其中有人流史者12例。主要临床表现及查体：人流术后阴道不规则流血6例；停经、腹痛、阴道不规则流血8例；腹痛、腹部包块、阴道流血8例。妇科检查：扪及一侧附件区包块者12例，扪及子宫增大者5例，扪及盆腔包块者5例。
　　临床误诊情况：临床误诊的14例分别诊断为：卵巢囊肿蒂扭转4例，卵巢肿瘤2例，卵巢癌2例，子宫肌瘤3例，人流穿孔宫旁血肿1例，人流不全1例，不全流产1例。
　　本组患者腹部B超亦误诊8例，分别诊断为：卵巢肿瘤3例，盆腔肿瘤，附件区炎性包块，卵巢畸胎瘤各1例，子宫肌瘤变异型2例。
　　治疗情况：本组陈旧性宫外孕5例经保守性治疗，其中3例经后穹窿穿刺抽出不凝血，2例经腹部B超引导穿刺抽出不凝血，后应用中西医结合治疗，包块明显缩小或消失而确诊为陈旧性宫外孕，余17例均行手术治疗，术后证实为陈旧性宫外孕。
　　病理结果：17例经腹手术者，15例查见胎盘绒毛组织，2例未见绒毛组织，但务清HCG＞3.1ng／mL，(正常＜3.1ng／mL)结合临床及手术所见陈旧性宫外孕诊断是成立的。

2　讨　　论

　　陈旧性宫外孕发病缓慢，症状不典型，临床表现多样化，妊娠试验、后穹窿穿刺阳性率低。β—HCG测定，腹腔镜检查有助于诊断［1］。本组患者发病均较缓慢，大多有低热、长期不规则阴道流血，下腹疼痛及附件包块。但由于对本病缺乏充分认识，又无统一诊断标准，有的辅助检查受条件限制，未能开展，故误诊率高。现将误诊原因分析如下。
2.1　临床及B超诊断相互影响，以致重复误诊。
　　临床医师对整个病史未作全面了解及科学分析，单凭腹痛、腹部包块而作出卵巢肿瘤蒂扭转，卵巢肿瘤的诊断，本组共误诊6例。而B超受临床影响对附件区的包块由于声像图表现较复杂也多诊断为卵巢肿瘤，附件炎性包块、盆腔包块，而临床诊断为子宫肿瘤3例也单凭病人有阴道流血及误扪及子宫增大；而B超则因陈旧性宫外孕所形成的包块与子宫附件粘连，使子宫正常图像边界不清，有时多个断面也难以分开，故误诊为子宫肌瘤变异型。临床误诊为卵巢癌主要依据为病人有贫血、低热、消瘦及盆腔包块进行性长大，而B超对卵巢癌、附件区实性包块有时亦难以鉴别。
2.2　人流术时术者未对刮出组织物进行仔细检查。
　　本组误诊病例中有6例在施行人流术时，术者未对刮出组织进行仔细检查，未核实刮出组织与停经月份是否相符，有无绒毛结构。如肉眼未见绒毛，应将刮出物送病检，若仍无绒毛，但子宫内膜呈蜕膜样改变或有A—S现象，应疑为宫外孕［2］。对疑难病例，我们提倡在B超定位下进行人流手术［3］，以避免空吸，减少误诊。本组误诊为人流不全，人流穿孔各1例，仅考虑宫内而忽略了宫外，应引以为戒。
2.3　提高对陈旧性宫外孕的认识，立足于早诊断、早治疗。
　　陈旧性宫外孕症状多变，没有急性宫外孕所表现的突发性下腹疼痛、休克、腹肌紧张、移动性浊音阳性等症状，且发病过程缓慢，内出血不多，胚胎死亡，绒毛退化，甚至有时连较敏感的β—HCG也可呈假阴性［1］，且后穹窿穿刺阳性率低，故给我们临床医师带来诊断上的困难。据文献报道：对症状不典型的宫外孕患者建立诊断可通过血清β—HCG和阴道超声检查，当血清β—HCG值在1400mIu／mL左右，B超对停经35d的早孕可通过高频阴道探头探查［4］，经阴道超声探查，由于不受腹壁、肠道气体干扰，不需充盈膀胱，图像清晰，分辨率高。因改进了图像，不再将宫内假胎囊误诊为宫内孕，故阴式超声优于腹式超声［5］。
　　腹腔镜单项检查对宫外孕具有极高的阳性诊断价值［6］，优于后穹窿穿刺。通过近年来一些研究表明，后穹窿穿刺在诊断处理宫外孕方面具有局限性，其诊断宫外孕的特异性低于盆腔超声检查及血清HCG测定［4］。而腹腔镜对于未破裂宫外孕的早期诊断可降低发病率，增加再孕机会。大多数宫外孕患者可通过腹腔镜获得早期治疗［7］。
　

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