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华法林抗凝应注意的问题 |
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杨清波 焦丽萍
血栓形成是美国最常见的死亡原因。在我国实施人工瓣膜置换术的患者越来越多,静脉血栓栓塞性疾病的发病率也有增加趋势,而且随着对房颤血栓栓塞并发症认识的深入,抗凝治疗在临床上日益受到重视,口服抗凝剂的应用越来越普遍。但如何正确使用华法林,发挥最大的抗凝效益,避免出血并发症的风险,仍是值得重视的问题。
1 华法林的作用机制
华法林主要影响外源性凝血系统,与维生素K竞争羧化酶,使凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成过程中的谷氨酸γ-羧基化受抑制,这些维生素K依赖性凝血因子合成显著减少,从而发挥抗凝作用。慢性房颤患者血浆中的纤维蛋白原、血管壁因子(vWF)、D-二聚体(D-dimer)升高,导致血栓形成,而华法林可显著降低血循环中的D-二聚体水平,达到防治血栓栓塞的目的［1］。
2 华法林的临床应用
2.1 人工心脏瓣膜置换术后抗凝［2］ 血栓形成和动脉栓塞是人工心脏瓣膜置换术后的主要并发症。无论生物瓣还是机械瓣均激发凝血过程,影响激活的促凝和内源性抗凝之间的动态平衡。二尖瓣置换后的 血栓栓塞危险大于主动脉瓣置换之后。生物瓣置换术后血栓栓塞的发生率低于机械瓣置换术后。所有的人工心脏瓣膜置换患者都应口服抗凝剂以预防血栓栓塞。应在手术后的24～48小时内开始应用华法林。用药剂量应使国际正常化比率(INR)延长到3.0～4.5,凝血酶原时间(PT)延长到对照的1.5～1.8倍。机械瓣置换患者需终身抗凝。对生物瓣置换患者需抗凝3个月,但大左房或伴慢性房颤患者应终身抗凝。
2.2 房颤患者的抗凝治疗 弗明汉心脏研究(Framingham Heart Study)显示,房颤患者血栓栓塞事件的危险性(8%～10%)远大于正常窦律患者［2］。血栓栓塞是房颤最严重、危害最大的并发症,它是房颤本身引起的高凝状态与心血管病变相互作用的结果。房颤患者的卒中发生率大约是普通人群的5倍,若有高血压或心力衰竭,这一数字增加到12倍,若存在二尖瓣狭窄,将增加到对照的17倍［3］。房颤持续48小时的患者,食管超声检查发现15%左房内存在血栓。因此,房颤持续>48小时,复律前至少口服华法林抗凝3周。复律后心房的机械功能并不能立即恢复,应持续抗凝4周以上,以防止在顿抑的心房形成血栓［4］。对不能恢复窦律的慢性房颤,若无禁忌证,应使用华法林持续抗凝,除非年龄<65岁且没有心脏瓣膜病或高血压、糖尿病及卒中病史等危险因素。国际大型试验证实华法林可明显降低房颤患者栓塞并发症的危险。标准强度的华法林抗凝(INR 2.0～3.0)使栓塞事件发生率下降2/3以上,并不增加大的出血并发症。若INR<2.0,缺血性卒中的危险性迅速上升［5］。因此,对房颤患者推荐的华法林用量是使PT延长到对照的1.3～1.5倍,INR 2.0～3.0［2］。
2.3 深静脉血栓形成和肺栓塞的抗凝治疗 美国每年大约有15万～20万人因肺栓塞死亡［6］。急性肺栓塞的栓子约70%～90%来自深静脉血栓形成的血栓脱落。在我国尚无肺栓塞发病率和病死率的确切数字,但下肢深静脉血栓形成的患者确有明显增多的趋势。限于小腿的深静脉血栓形成发生具有临床重要性肺栓塞的危险性小。但不治疗,大约20%的小腿静脉血栓可延伸到近段静脉系统。未经治疗的近段深静脉血栓形成,致死性肺栓塞的危险性为10%,肺栓塞或复发性静脉血栓形成的危险性至少是50%［6］。肺栓塞未得到治疗,病死率达18%～30%。深静脉血栓形成和肺栓塞的治疗目前有溶栓、肝素(普通肝素或低分子量肝素)和华法林抗凝等方法。肝素治疗应持续5～10天,口服抗凝应与肝素治疗重叠4～5天。对许多患者可将肝素和华法林治疗一起开始,若PT达到治疗范围,在第5或第6天停用肝素。大块肺栓塞或髂股静脉血栓形成可考虑更长时间的肝素治疗。口服华法林抗凝应至少持续3～6个月。对复发性深静脉血栓形成或有持续危险因素,如抗凝血酶Ⅲ缺乏、蛋白C或S缺乏、狼疮抗凝物(lupus anticoagulant)、其他遗传性或获得性血栓形成倾向状态或恶性肿瘤患者,应当无限期持续抗凝［7］。安置下腔静脉滤器后的患者也需进行抗凝［7］。全世界范围的临床试验证实INR 2.0～3.0能为绝大多数深静脉血栓形成或并发肺栓塞患者提供合适强度的抗凝治疗。
3 华法林抗凝的注意事项和药物相互作用
在华法林抗凝过程中,尤其是早期应注意监测PT及INR,调整华法林剂量,使PT和INR维持在合适范围。当INR>5.0时,出血并发症的危险性增加［8］。许多因素可影[1] [2] 下一页
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