心脏瓣膜置换术后的华法林抗凝治疗

　　人工心脏瓣膜已在成千上万的患者身上置换，取得了满意的效果，人工瓣分为生物瓣和机械瓣，生物瓣中心血流，具有良好的血流动力学特性;血栓发生率低，不必终身抗凝，但其寿命问题至今未获满意解决，多数患者面临二次手术[1];机械瓣具有较高的耐力和持久性等特性，临床应用广泛，但机械瓣最大的难题是患者必须终身抗凝且潜在易发血栓栓塞和出血的可能，现将我院随访复查的318例瓣置换术后应用华法林抗凝治疗报告如下：

　　1材料与方法

　　11一般资料本组心脏瓣膜置换术中，男性152例，女性166例;年龄最大64岁，最小10岁;二尖瓣置换178例，主动脉瓣置换48例，三尖瓣置换1例，主动脉瓣及二尖瓣置换91例;瓣膜置换术后2年，心功能达Ⅰ级者妊娠4例，剖宫产3例，婴儿正常，流产1例;心脏瓣膜置换术后2年患直肠癌手术1例;全部使用机械瓣。

　　12方法术后48小时(拔除胸腔引流及心包引流)后服用华法林抗凝治疗，开始剂量进口药3mg，国产药25mg，胸腔引流及心包引流管未拔者服用潘生丁50mg。24小时后根据凝血酶原时间(PT)及凝血酶原国际标准化比值(INR)调整华法林剂量，PT维持正常值的15～2倍，INR达20左右，服用初期应每日查PT、INR，找到服用华法林最佳剂量，稳定后每周测1次，出院后每月测1次，半年以后每1～2月测1次。华法林剂量1875～625mg/d。拟手术当日停用华法林、肌注维生素K1，术后第1日重新抗凝治疗。

　　2结果

　　318例中，抗凝不当28例，发生率881%。血栓组1例，出血组27例、其中死亡1例。另见附表。附表术后出血、栓塞及华法林治疗情况

　　3讨论

　　31血栓形成机理血栓栓塞是人工瓣膜植入人体后最严重的并发症之一。血液与非正常心血管内膜的表面接触，始动凝血反应，导致纤维蛋白网与血小板凝块的形成。在血液流经瓣膜缝环进入瓣口前，流速减慢后形成再循环，血液较长时间停留在瓣膜表面，凝血因子被激活，形成血浆凝块[1]导致血栓倾向。因此机械瓣应终身抗凝治疗，生物瓣一般应短期抗凝治疗。

　　32华法林药理主要是抑制还原型二硫苏糖醇与氧化型二硫苏糖醇的相互转化，因而阻碍了依赖维生素K凝血因子对维生素K的利用，抑制了凝血酶原，因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的生物合成，结果引起凝血酶原时间的延长[1]。

　　人工瓣膜植入人体，抗凝治疗是必须的，抗凝治疗正确与否直接关系到患者的长期预后。预防血栓、出血是抗凝治疗中非常重要的环节。抗凝药物主要有3类：①肝素;②抗血小板类，如潘生丁;③香豆素类，如华法林。本组患者除早期应用潘生丁，其余全部长期使用华法林。

　　33干扰抗凝(华法林)的因素

　　331增强抗凝作用①药物：长期使用广谱抗生素、西米替丁、类固醇、奎尼丁、抗血小板药物、阿司匹林、消炎痛和潘生丁等;②肝功能损害合成凝血酶不足、胆道病变。此外长期饮酒、进食差。

　　332减低抗凝作用①药物：维生素K1、维生素K3、安眠药、雌激素、利福平、口服避孕药;②大量进食含维生素K1食物如：菠菜、菜花、青菜、鲜豌豆及猪肝等;③输入新鲜血。

　　34术后检查定期复查与检查是瓣膜置换患者长期生活及提高生活质量的重要因素，本组抗凝不当28例中26例近1年未复查和行其它检查，口服华法林1年未调整，出现肝功能损害4例，出现消化道出血、鼻衄，PT长达35秒以上，其中2例PT大于45秒。经保肝、维生素K1及调整华法林治愈。因此对于术前心衰、心源性肝损害及术后肝功能损害患者PT波动大、变化快，不仅要定期复查PT、调整心功能，了解肝功能变化同等重要。我们体会：心、肝功能损害患者PT较低(14秒)时，调整华法林应小剂量调整，PT过长(35秒)应住院治疗。

　　35出院后治疗指导让患者了解干扰抗凝的因素，特别是出院初期心、肝功能不全患者不要过多、过集中进食菠菜、菜花、青菜、鲜豌豆和猪肝等，同时不要过多进食高脂餐。心脏瓣膜置换术后，随着心功能的改善，肠道功能及肝功能明显改善，一些患者食欲大增，体重增加过快，应提示其适当控制饮食，适时调整华法林。我们体会只要膳食平衡，因饮食导致的抗凝不当可避免。

　　患者口服华法林应与其他药物分开，本组消化道出血3例中2例误服华法林5mg，每日3次，用2天，经抢救治愈。而本组颅内出血死亡1例患者因与家人闹矛盾绝食4天，每日仍服用华法林25mg，入院后病情恶化，抢救无效。因此瓣膜置换患者出院后治疗指导应准确、及时。

　　36术后妊娠与分娩

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