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肺结核肺癌并存17例误诊分析 |
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孙康 仉冬
近年来，肺结核合并肺癌发现率增多，有关报道多见，现将我院近年来有关资料报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 自1994年2月至1999年7月，住院病例17例，男11例，女6例。年龄28～75岁，平均50.7岁。原有肺结核病史者10例，肺结核肺癌同时发现者7例。
1.2 临床表现
1.2.1 首发症状 刺激性干咳11例，痰中带血4例，胸痛2例。
1.2.2 X线表现 ①肺结核：单侧肺结核10例，右上中下2例，右上中3例，左上2例，双侧肺结核7例。17例中Ⅱ型肺结核1例，Ⅲ型13例，Ⅳ型3例；②肺癌：周围型肺癌9例，其中块影5例，片状影3例，空洞1例；中心型8例，其中肺门肿块伴肺不张5例，肺门肿块3例；③胸腔积液8例，大量4例，中量2例，少量2例。
1.3 肺癌诊断依据 病理学诊断11例(均手术或活检)，细胞学有阳性发现9例(胸水6例，痰3例)。上述有3例重复。组织分型：腺癌8例，鳞癌7例，未分化癌2例。
1.4 误诊经过 1例因痰菌、PCR、结核菌素试验阳性及胸片，既往结核病史诊断为肺结核入院。以正规抗结核治疗，因症状缓解后复发或进行性恶化而行进一步检查，经胸穿、痰检发现癌细胞及影像学检查而诊断合并肺癌，7例经手术后也证实。6例经痰检、胸片、CT诊断为肺癌(4例手术后病理证实)入内科治疗。因症状无缓解行结核病检查(痰菌、结核菌素实验、PCR)，确诊合并肺结核。
2 误诊分析
2.1 满足单一病种诊断而对病情变化不能作全面的动态分析，临床思维狭窄是导致延误诊断的重要原因。尤其患者因咳嗽或出现胸痛、咯血在基层医院就诊，因告之原有肺结核病史而放弃，进一步检查或因肺癌确诊而忽视肺结核。本组10例肺结核病史，其中5例经初治后病情长时间稳定，当出现肺癌症状就诊时，胸片检查后全部诊为肺结核恶化而无1例考虑肺癌。直到病情恶化才想到肺癌，往往已是晚期。6例肺癌患者入院后单纯行化疗、放疗未查痰菌及其他结核检查，延误治疗。
2.2 肺结核与肺癌症状相似 二者都可表现为咳嗽、咳痰、咯血及乏力、消瘦等症状。其中肺结核表现出肺癌症状时易误诊为类赫反应。本组3例患者出现咯血、胸腔积液而误诊为类赫反应。未作相应检查仍抗结核治疗近1月无效，才考虑肺癌。4例肺癌患者术后出现发热、咳痰症状仅考虑为肺内感染，单纯抗感染治疗无效，才行结核检查。
2.3 肺结核和肺癌的X线表现相似和相互掩盖 本组9例周围型肺癌，有3例显示片状影，1例空洞，由于有钙化、硬结等结核病灶，同时患者有结核病史，故极易遗漏肺癌。如1例患者1年前出现咳嗽、咯血，摄胸片右上肺斑片状阴影，诊断为右肺结核。经正规抗结核治疗3月，胸片示病灶范围有所增加，同时右侧出现胸腔积液，胸穿发现癌细胞。故对临床怀疑肺结核、肺癌并存者应当在治疗同时动态观察胸片，如症状不减轻或胸部小结节状影在治疗中密度增深、扩大应警惕并存肺癌。
2.4 对老年结核患者反复咯血缺乏警惕 本组8例60岁以上患者，咯血62.2%(5/8)。故对反复咯血的老年肺结核患者还是要想到并存肺癌的可能，应及时作痰细胞学和纤支镜检查。
2.5 胸水的误诊 本组8例并发胸腔积液，其中6例按“肺结核、结核性胸膜炎”给予抽胸水及抗结核治疗，胸水不消退而做胸水脱落细胞及结核杆菌检查，因操作不正规无1例阳性。后转上级医院复查时见癌细胞。故对大量胸腔积液患者，多次查胸水正规操作，如胸水由黄色变为血性或抽水后短期内迅涨，应警惕恶性［1］。
总之，临床医师应提高对于肺结核肺癌并存的认识。对于肺结核患者近期出现：①反复刺激性咳嗽、反复血痰及持续胸痛者；②胸腔积液抽后迅涨，抗结核治疗无效者；③浸润性病灶经正规抗结核治疗不消退反而增多，患者症状加重，但痰抗酸杆菌阴性者应想到肺癌并存的可能［2］。对于肺癌患者出现发热、盗汗既往有结核病史或结核病接触史者，应考虑肺结核并存的可能。对可疑患者应在原方案治疗下动态观察病情及胸片、CT变化，早期做痰、胸水细胞学、抗酸杆菌或纤支镜检查。
孙康（255300 山东省淄博市周村区人民医院）
仉冬（255300 山东省淄博市周村区人民医院）
参 考 文 献
1，赵勇，王丕荣，王先梅.青壮年肺癌66例误诊为肺结核的原因分析.临床误诊误治，1998，11(3)：150
2，王玮，戴蝶英，陈晓笑，等.原发性肺癌56例误诊为肺结核分析.[1] [2] 下一页
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