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消化道内窥镜检查所致的教训分析 |
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丁生伟 陆松春
消化道的纤维内窥镜在本地区已普及到区乡卫生院，然而内镜医师的操作水平与经验相差悬殊。本文报告作者等医院1993年以来因消化道内镜检查而误导手术的病例，并讨论其教训。
病例介绍
病例1：女性，55岁。上腹痛伴发热，黄疸，呕血及便血入院，B超示胆囊结石，胆总管扩张伴异物。诊断为胆道结石伴胆道出血，为排除其他原因的上消化道出血，作急症胃镜检查，发现胃窦部后壁有0.8×1.2 cm息肉一颗，术中处理好胆道病变后切开胃壁检查，发现息肉仅0.2×0.3×0.3 cm。
病例2：男性，68岁。15年前因肝硬化，门脉高压，上消化道大出血行巨脾切除，脾腔静脉分流术，术后一直较好。入院前2天开始呕血，急症胃镜检查，发现食管内距门齿16 cm处隆起性病变，表面糜烂并出血，胃镜诊断为食管中段癌伴出血。因内科治疗无效，急症剖胸手术，发现食道并无肿块，术中诊断为食管静脉曲张，行食管横断及贲门附近血管离断术，术后出血虽停止，仍死于肝功能衰竭。
病例3：男性，46岁。因解血便作胃镜检查，报告十二指肠降部肿瘤，术中未找到肿瘤，再由内窥镜医师术中作胃镜检查，仍未找到肿瘤，探查术中最终都未能找到出血病灶。
病例4：男性，48岁。因上腹不适，隐痛，在外院行纤维胃镜检查，报告胃窦部有0.5×0.6 cm溃疡，活检报告为慢性萎缩性胃炎伴轻度肠化，经治医生未动员手术而服药半年，因便血再作胃镜检查发现胃窦部溃疡型癌。
病例5：男性，32岁。因上腹胀痛，消瘦，乏力三月余作胃镜检查，未见异常，活检报告为“浅表性胃炎”。服药半月症状未改善，B超示胃壁增厚达1 cm，再请有经验的医师复查胃镜，虽未见溃疡或肿瘤，但胃壁僵硬，胃腔扩张度差，诊断为皮革样胃癌，手术探查时已无法切除，病理切片报告为“印戒细胞癌”。
讨 论
本文报告的病例均为作者临床工作中所碰到的典型病例，消化科内窥镜医师和临床工作者均应吸取教训，避免因内窥镜的偏差或误诊而延误治疗和施行不必要的手术。现就上述病例的教训，讨论如下：
1.内镜对息肉大小估计都远大于实体，因内镜有放大作用，距离越近，放大倍数越大，可用张开的活组织钳放在病灶上测量一下，因张开的活组织钳最大幅度为0.5 cm。本组例1，如此小的息肉完全可在内镜下摘除。
2.虽然各种先进的特殊检查越来越多，但在诊断中，病史仍然是十分重要的。例2从无吞咽困难症状，而且出血量非常大，根据病史应考虑食道静脉曲张出血可能性大。如不误诊，只采用内镜下注射硬化剂或套扎治疗，或许可免除手术创伤引致肝衰而死亡。
3.例3，内镜医师经验不足可能将正常的组织视为肿瘤，即使是急性内镜检查，对肿瘤的诊断必须以病理检查结果为依据。
4.重复内镜检查的必要性，例4第一次检查诊断为胃溃疡，延误诊断半年后才确诊。例5为皮革样胃癌，缺乏通常的胃癌以溃疡与肿块的特征。目前在胃内恶性溃疡多于良性溃疡的情况下，即使病理切片未见癌灶，亦不应轻易地排除胃癌的可能，应近期复查对比，或请有经验的内镜医师会诊检查，及时作出正确诊断。
5.肠镜不但能诊断X线钡灌肠无法发现小腺瘤，而且能经肠镜下对腺瘤及时电灼清除，但必须强调的是肠镜检查对结肠袋内或肠管弯曲处的腺瘤病变亦易遗漏。文献报道，腺瘤电灼清除术后的肠镜检查，发现50.3%为新发腺瘤，10%为遗漏的腺瘤［1］。
作者单位：丁生伟 浙江省桐乡市第一人民医院 314500；
陆松春 浙江省嘉兴第一人民医院
参 考 文 献
1 何三光主编.中国外科专家经验文集.沈阳：沈阳出版社，1993.467.
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