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谈谈引起急性胃出血的库兴溃疡 |
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张禹 曹明亮 吴建英 王树哲
库兴(cushing)溃疡是应激性溃疡的一种，因最早(1932年)由库兴报告，故以其名命名。
一、定义
本病主要是指因颅脑疾病如脑血管意外(包括脑出血、脑血栓形成、脑栓塞和蛛网膜下腔出血)、脑肿瘤、脑创伤、颅脑手术、颅脑疾病以及颅内压增高和脑组织缺氧等因素发生胃粘膜损害形成的溃疡而言，胃急性出血是其主要特征。
二、发病率
国外文献报告为1.5%～54%，国内尚无发病率的统计资料。我院统计的348例脑血管意外中，库兴溃疡的发病率为8.1%。
三、性别、年龄与发病的关系
本病男性、老年人易罹患，这可能与此人群组易患血管病有关。我们统计了本病30例，其中男性20例，女性10例，男∶女=2∶1，男性明显多于女性。49～58岁者3例，60～69岁者13例，69岁以上者14例，提示本病年龄越大发病率越高。
四、临床表现
1.急性胃出血：因本病发病急，病损处血管出血后来不及形成血栓，故出血常是首发症状。主要表现为呕血和/或柏油样便，其特点是：①遽然发生，多无预兆；②出血量通常较大，不易自止，可导致失血性休克；③呈间断性，常在第一次出血停止后，间断数日或10数日再次或反复出血。一旦出血，仅发生1次者极少见；④出血量的大小与原发病病情的严重程度无明显关系，有时原发病较轻，而出血量却很大；⑤出血开始症状呕血比排柏油样便多见，少数病例亦可主要表现为排柏油样便；⑥出血可发生在患颅脑疾病之后的任何时期，但以开始数日最多见；⑦出血后原发病多明显加重。
2.其他症状：出血当时或以后，可有程度不同的上腹痛、腹胀、反酸、恶心和呕吐等胃肠症状，但较一般消化性溃疡为轻。
3.体征：较少或缺如，如有则为腹部轻度压痛、腹肌稍紧张和膨肠征。部分病例有心率增速和面色苍白，个别病例有肢体厥冷。
五、发病机理
目前尚不十分清楚，可能是由颅脑疾病或颅脑损伤，对脑组织造成的强烈刺激所致。此种刺激可作用于下丘脑，通过神经和体液途径，使肾上腺皮质激素和胃酸分泌大量增加，最终造成应激性溃疡而致急性胃出血。上述论点可用下述实验论证：①给猴类埋藏电极长期刺激下丘脑，可导致胃溃疡和胃出血；②在猴类的视交叉水平，用电刺激下丘脑首端，能引起胃酸的急骤大量分泌，约在1小时内达到最大程度，如将迷走神经切断，则上述反应消失，故认为这一反应是通过迷走神经传递的；如用电刺激下丘脑后部(结节区或乳头体)，则引起胃酸的延缓分泌，刺激后3小时才达最大量，如将迷走神经切断，并不影响其反应，但如切除两侧肾上腺，则这一反应消失，故推测这一反应是通过体液途径(垂体-肾上腺)传递的。总之，不论刺激下丘脑的首端或后部，均可使胃酸分泌大量增加，这是确凿事实。另据文献报告，下丘脑首端受损易引起弥漫性胃软化症(由胃广泛坏死所致)，下丘脑后部受损易引起胃孤立性溃疡，亦支持上述实验的正确性；③若使应激刺激作用于下丘脑的神经分泌细胞，该细胞可分泌促皮质激素释放因子，此因子能刺激垂体分泌促肾上腺皮质激素，后者再刺激肾上腺皮质，从而产生大量的肾上腺皮质激素，大量的皮质激素可导致胃酸分泌增加；同时促皮质激素释放因子还可抑制胃粘液分泌，使胃防御机能减弱；另外，中枢神经损伤后血清胃泌素含量常增高，此亦可刺激胃酸分泌，这些都促进了胃溃疡的发生；④应激刺激还可刺激垂体后叶分泌垂体激素(pituitrin)，后者可直接经漏斗柄到结节区，或经血窦通过室管膜细胞之间进入第三脑室，作用于丘脑下部的植物神经中枢，使迷走神经高度兴奋，因而能发生胃粘膜损害；⑤实验还证实，当因颅脑疾病或颅脑损伤机体处于应激状态时，易于接受应激刺激的作用，此点在库兴溃疡的发生上也具有重要意义。
六、病理和形态特点
库兴溃疡的病理和形态特点与一般消化性溃疡不同。
1.病理特点：①病变常呈弥漫性，好发于胃底和食管；②溃疡多以胃粘膜局限性糜烂的形式表现，糜烂区局部可有点状、条状或片状出血，或呈现大小不等的瘀点及瘀斑；③粘膜下有充血和水肿，并可见显著的毛细血管扩张和血管破裂，破裂的血管向胃腔开放，形成所谓毛细血管喷水池；④病变深度一般不超过粘膜层，故病变恢复后不留疤痕；⑤少数溃疡亦可很深，极个别者甚至能发生穿孔；⑥溃疡的性质为急性改变，新鲜溃疡面上有上皮细胞坏死及圆形细胞浸润，溃疡的基底面及周边无明显纤维化形成。
2.形态特点：①多数呈多发，单发者少见；②溃疡形态不规则；③溃疡界限清楚，周围的正常粘膜与病变区清晰可辨；④溃疡浅表。
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