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急性白血病化疗时合并曲霉菌性肺炎的临床分析 |
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赵越 杨志敏 张乐萍 刘桂兰 殷慧君
我院儿科1994年4月至1996年12月，急性白血病化疗时发生4例曲霉菌性肺炎，现分析如下。
临床资料
1.4例患儿中男2例，女2例，年龄2～14岁，平均10.3岁。急性淋巴细胞白血病3例，2例为L1型，免疫分型均为B细胞型急性淋巴细胞白血病，1例为L2型，另1例为急性非淋巴细胞白血病M2a型。本次化疗前骨穿幼稚细胞占28%～81.5%，平均62.4%。化疗后均应用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)2.5～5mg.kg-1/d，平均3.3mg.kg-1/d，共10天。
2.临床表现：4例均发热，最高体温为39.5～40.5℃，平均40.1℃，发热开始于化疗后2～14天，平均8.5天，发热持续时间为12～29天，平均17.8天，1例出现寒战。4例有咳嗽，2例痰中带血，1例有紫绀及呼吸困难。肺部听诊，1例有痰鸣音，2例有中小水泡音。
3.实验室检查：中性粒细胞最低值为0～0.4×109/L，平均0.2×109/L。X线表现：2例气胸，4例均有融合片影，2例有球型病灶。CT4例均有典型球型病灶。气管内吸痰涂片及培养均为曲霉菌，化疗后骨髓幼稚细胞3例为0%，1例为3%。
4.治疗：4例均应用二性霉素-B为2～3周，而后改用斯皮仁诺治疗3例，持续2～4个月，疗效较好；1例应用二性霉素-B后又应用大扶康、酮康唑及大蒜素治疗，疗效较差。
讨 论
强烈化疗使中性粒细胞减少加重，中性粒细胞减少是诱发机会性真菌感染的重要因素。本组患儿在化疗时中性粒细胞总数最低可达0～0.4×109/L。其次为免疫抑制剂的应用，4例患儿在本次化疗中均应用过强的松。一般认为广谱抗生素可以改变体内的菌群平衡，增加霉菌增殖的机会，本文4例患儿在本次化疗期间均应用过多种抗生素。
文献报道，白血病伴有曲霉菌性肺炎的死亡率很高，约占86%，未经治疗者均死亡。但本文4例患儿均未死于曲霉菌肺炎，我们认为其原因主要为：早期诊断，早期有效的抗曲霉菌药物治疗及G-CSF的应用使粒细胞低下持续时间缩短。
曲霉菌性肺炎的早期诊断非常困难，其原因为无典型临床表现，又无特异的X线表现。本文4例胸片均见融合片影，其中2例可见球型病灶，其内可见新月型透亮区，但不明显。同时查CT均可见典型的球型病灶，因此，CT可比普通平片更早、更准确地诊断曲霉菌性肺炎。本文4例患儿气管内吸痰涂片均在早期发现曲霉菌，我们认为，气管内吸痰涂片镜检亦是诊断呼吸道曲霉菌感染方便、快捷的方法。因此，曲霉菌性肺炎诊断要根据临床表现、胸片、CT、痰涂片及培养进行综合判断。
目前有效的抗曲霉菌肺炎的药物不多，二性霉素-B确有较高疗效，但副作用大，且价格昂贵。斯皮仁诺有较好的药动学特点，相对来说它的副作用小，是目前较好的抗曲霉菌药。我们主张，确诊曲霉菌肺炎后首先应用二性霉素-B，2～3周后停用，改为斯皮仁诺口服2～4个月，本文有3例按此方案治疗，用药后1～2周内，体温得到控制，3～6个月复查X线或CT，病灶消失，到目前为止，此3例分别持续缓解10、19及30个月，平均19.7个月，均未因曲霉菌性肺炎而影响化疗。另1例因诊断较晚，化疗药抑制较重以及抗曲霉菌药物应用不规则，治疗2周后虽咳嗽、咯痰减轻，但发热仍未得到完全控制，放弃治疗出院。
普通的霉菌性肺炎多为中等度发热，而本文4例化疗后伴有曲霉菌性肺炎的患儿，发热的最高体温均在39.5℃以上，这可能与此时中性粒细胞数目，同时伴有细菌感染有关。治疗在应用强有力的抗曲霉菌药的同时，适当应用抗生素是非常必要的。
化疗强度的增加，可以更好地抑制肿瘤细胞的生长，使患儿持续缓解的时间延长，虽然亦能使曲霉菌感染的发生率增加，但早期良好的抗菌药物以及G-CSF的应用，可使大部分曲霉菌感染得到良好控制。■
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