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重型肾综合征出血热61例血液透析治疗体会 |
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唐云志 白雪帆
1998～1999年笔者在第四军医大学唐都医院传染科学习期间,共收治危重型或重型流行性出血热(EHF)61例,在血液透析中加入小剂量肝素治疗,取得较好疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料 61例中,男性56例,女性5例;年龄21～68岁,平均44.6岁。按EHF分型诊断标准［1］分为:重型16例,危重型45例。均具有EHF的典型表现。其中伴有肠道出血32例,呕血和(或)黑便24例,血性尿膜18例,大量活动性出血3例(出血量>2 000ml),血尿5例,鼻出血3例,咯血1例;伴烦躁、抽搐、谵妄、昏迷等19例;并发急性呼吸窘迫综合征6例,高血容量综合征、肺水肿、急性心衰5例,房颤2例,严重室性心律失常3例,预激综合征1例,肺部感染5例,糖尿病1例,严重高血钾3例。少尿期持续4～17天,平均6.9天,尿闭持续2～13天,平均4.1天。血液透析前血尿素氮(BUN)30.6～68.2mmol/L,平均40.8mmol/L,血清肌酐(Cr)476.4～1 549.3mmol/L,平均632.5mmol/L。外周血白细胞平均27.2×109/L。血小板平均43.2×109/L。抗-EHFV-IgM均阳性,其中EHFV-PCR阳性16例。
1.2 血液透析方法 均采用直接穿刺股静脉和置三腔管,再选择上肢或另一下肢表浅静脉建立血循环通路,使用瑞典金宝公司生产的GambroAK10透析机,空心纤维透析器进行透析。首次肝素按0.1～0.2mg/kg计算,平均剂量为11.2mg,以后每小时追加2～4mg,每次血液透析的肝素总量为8～35mg,平均22.5mg。部分出血严重和(或)血小板极低者,采用无肝素化血液透析。应用肝素者则在血液透析结束后,以少量鱼精蛋白中和体内残留肝素,防止表浅静脉穿刺部位或其他脏器出血。每次透析持续4～5小时,连续2天,以尽快改善消化道症状,以后1～2天一次,直至尿量>2 000ml/d,BUN、Cr不再上升,血流量150～200ml/min。血液透析过程中,予以50%葡萄糖液及人体白蛋白、血浆或全血、适量5%碳酸氢钠,以防止电解质失衡综合征。有肺水肿、急性心衰、高血容量综合征者,采用序贯透析法,能迅速改善症状。首次血液透析在第5～11病日。每次血液透析前后均作BUN、Cr及电解质检测,必要时作血气分析。
1.3 结果 本组共行血液透析238次,治愈49例,死亡8例,自动出院4例。血液透析1次5例,2次10例,3次11例,4次14例,5次7例,>6次14例。股静脉穿刺均一次成功,大部分患者首次透析后,恶心、呕吐等消化道症状均明显改善,19例在血液透析前有烦躁、谵妄、颅内高压等,经1或2次血液透析后,其中15例明显改善;5例伴肺水肿或高血容量综合征或心衰表现者,经血液透析超滤1～2小时,气急等症状迅速好转;3例伴高血钾者,经1次血液透析后恢复正常,未发现出血加重。血液透析前后BUN由(40.8±12.3)mmol/L下降至(22.5±6.3)mmol/L(t=2.68,P<0.05),Cr由透析前的(632.5±284.3)mmol/L下降至(338.7±116.2)mmol/L,t=2.847,P<0.01。BUN下降35.4%～53.2%,平均39.3%,Cr下降27.3%～47.7%,平均33.7%。伴急性呼吸窘迫综合征6例中,首次血液透析后死于并发症4例。
2 讨 论
流行性出血热(EHF)亦称肾综合征出血热,其主要死因是急性肾功能衰竭及高血钾、尿毒症、严重肠道出血、中枢神经系统并发症。因EHF的肾功能损害多能自行恢复,患者若能渡过休克期和少尿期,可降低病死率,血液透析是改善尿毒症、高血钾症、高血容量综合征、肺水肿、心衰等最有效的手段［2］,可为其自行恢复争取时间。我们体会,建立临时血液透析通路时,不必作外瘘,简单易行,穿刺成功率达100%,极少引起出血、感染等并发症;但对意识不清、躁动不安者,术后应认真护理,防止肢体移动不当而致三腔管移位、脱落,引起出血。置管时间超过2周者,如发生局部感染,应及时拔管,并给予局部或全身抗感染治疗,需继续透析者在另一侧重新穿刺、置管。血液透析过程中搬动患者要极小心,否则外力作用可能引起肾破裂。本组3例在透析结束搬运过程中发生肾破裂,导致血压下降。于德航［3］提倡对患者及早行备注透析,有利于减少并发症,但对具体时间尚未形成共识。我们认为,只要患者休克被纠正并稳定24小时以上,即为[1] [2] 下一页
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