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新型隐球菌脑膜炎118例误诊与预后分析 |
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张晓红 肖杰生 张宇峰 林炳亮 林潮双
新型隐球菌脑膜炎(隐脑)并不罕见,是新型隐球菌侵犯中枢神经系统所致的一种深部真菌病,其临床表现复杂,病死率较高,在与死亡有关的因素中,由于各种原因而延误诊治是一个很重要的原因［1］。本文就中山医科大学传染病教研室1955年至1998年2月收治的118例隐脑病例,对其诊断与预后进行分析,以提高对该病的诊断水平。
1 材料和方法
1.1 一般资料 118例隐脑中男78例,女40例,年龄4～65岁,(平均36.8岁),确诊时间最长230天,平均63.4天。
1.2 确诊依据 本组118例均在入本院前或住院期间确诊,腰穿脑脊液涂片发现新型隐球菌109例,脑室穿刺脑脊液涂片阳性2例,脑脊液真菌培养阳性3例,中枢神经系统病理检查发现隐球菌者4例。
1.3 方法 对118例隐脑病例的误诊情况及预后进行回顾性分析。
2 结 果
误诊情况:本组病例均有不同程度误诊,误诊疾病达34种,分述如下。
2.1 由于出现脑膜刺激症,误诊为除隐脑外的其他中枢神经系统感染性疾病60例。
2.1.1 误诊为结核脑膜炎37例 均是临床表现为头痛、发热,脑膜刺激征阳性,腰穿脑脊液压力或蛋白、糖、细胞数异常而诊断为中枢神经系统感染,但又没有明确结核性脑膜炎证据时予抗结核治疗,其危害不仅在于延误抗真菌药物的使用,更严重的是抗结核的同时81%(30/37)的病例合用肾上腺皮质激素,既掩盖了病情又降低了机体对隐球菌的抵抗力,使患者体内隐球菌得以大量繁殖。本组病例中死亡15例,占40.5%。
隐球菌脑膜炎无论是临床表现、脑脊液常规及生化检查均与结核性脑膜炎极其类似［2］,脑脊液涂片或培养抗酸菌阳性率都较低。所以,鉴别这两种疾病有赖于提高警惕,凡是拟诊结核性脑膜炎者每次腰穿均应做脑脊液涂片,墨汁染色找隐球菌,以减少隐脑的误诊。
2.1.2 误诊为病毒性脑膜炎12例 其中5例起病即表现为中至高热,剧烈头痛,从起病到出现意识障碍6～11天(平均8天)。其中4例伴有脑神经受损症状。这组病例因起病急、进展快,引起患者家属和临床医生的重视,及早入医院,行腰穿脑脊液涂片找隐球菌,故平均误诊时间较短(23.6天),预后较好,治愈4例。另外7例中5例起病较缓,多数先被误诊为感冒、枕大神经痛、三叉神经痛等疾病,待出现意识障碍或颅神经受损后又误诊为病毒性脑膜脑炎。这组病例误诊时间较长(平均86天),100%用过肾上腺皮质激素治疗,病死率71.4%(5/7)。
2.1.3 误诊为化脓性脑膜炎11例 这组病例起病时除头痛、脑膜刺激症阳性外均有不同程度的发热,其中伴有外周血白细胞升高7例,脑脊液白细胞数有1例为1 495×106/L,分类多形核粒细胞占88%,其余11例(12～270)×106/L,分类均以淋巴细胞为主(0.55～0.9)。11例都是在先后或同时使用1～3种抗生素无效,于脑脊液中发现隐球菌后确诊。经用两性霉素B治疗,3例治愈,4例好转,4例死亡。
2.1.4 误诊为脑脓肿1例。本例有化脓性心包炎及左侧化脓性胸膜炎史,高热、头痛、呕吐3月余,伴脑神经损害、脑膜刺激症和病理反射,经抗生素治疗无效,第5次腰穿脑脊液检出隐球菌而确诊,经治疗痊愈。
2.2 误诊为呼吸道感染22例
2.2.1 误诊为感冒15例。患者均以低热、头痛起病,其中6例起病前有受凉或饮酒史,7例有畏寒症状,15例患者经用一般抗感冒药治疗无好转,待出现头痛加剧,伴频繁呕吐,5例出现视朦、复视、耳鸣等症状,3例出现神志异常时才考虑到中枢神经系统感染行腰穿检查而确诊。
2.2.2 误诊为上呼吸道感染及肺部感染5例 除畏寒、发热、头痛外伴有不同程度的咳嗽、咳痰、胸部不适等症状,其中2例误诊为肺部感染,3例误诊为上呼吸道感染,经抗生素治疗后呼吸道症状有所改善,但头痛进行性加重,腰穿脑脊液中发现隐球菌。
2.2.3 2例分别有慢性支气管炎肺气肿、支气管扩张症病史多年,出现头痛、发热症状后一直按原有疾病治疗无好转,头痛加剧伴脑膜刺激症阳性方行腰穿检查。
隐球菌感染是通过呼吸道进入体内的,免疫功能正常者很快将其消灭,较少发生症状。若吸入菌量多或免疫功能低下时,可引起肺部病变,患者有低热、轻度咳嗽、咳少量粘液痰或少量咯血。并由此经血侵犯中枢神经系统,引起脑膜炎［3］。所以部分隐脑患者起病初期出现呼吸道症状正是隐球菌感染的表现,而非一般的细菌或病毒所引起的呼[1] [2] 下一页
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