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临终关怀发展中的伦理问题 |
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丁焱
临终关怀作为医学界一门新兴学科，近年来在中国已有较大发展。但是，在中国这个有着自己独特文化背景和经济状况的国家发展临终关怀，有着相当大的阻力和较多的障碍。这些发展中的问题，较大程度地涉及到伦理方面的两难境地，和中华民族传统文化思想以及医务人员长期以来习惯的道德价值观、医学模式有着较强烈的冲突。
1 临终关怀发展中主要的伦理问题
1．1 传统的死亡观的影响
中国的传统文化是儒家、道家、佛家思想的长期历史沉淀，人们对死亡的看法也是受这些思想的影响，对死亡始终采取否定、蒙蔽的负面态度，［1］甚至不可在言语中对死亡有所提及，它是不幸和恐惧的象征。而临终关怀无疑是一个帮助病人走向死亡的过程，它使死亡在病人、家属、医务人员之间公开化，对情感的强烈冲击使人们难以适应。而西方文化主要受基督教的影响，基督徒由耶稣之死来升发对“天堂”，永生的信念，它们认为死亡就是皈依天父（returning to the heavenly father in peace）。［2］他们这种对死亡的看法远比传统的中国人的看法积极得多。中国人对死亡的讳莫如深，使人们无法在日常生活中接受死亡，“善待”死亡，面对死亡较多表现出的是恐惧，而非面对现实地接受。有人做过调查，在对生命终结的恐惧和认同安乐死方面青年组与老年组具有非常显著性的差别，老年人相对对生命的终结更恐惧些，并较难认同安乐死。［3］不能肯定产生这种差别的原因是老年人更接近于死亡，更能表现出对死亡的恐惧呢？还是因为社会文明程度的不断进步使青年人受传统死亡观念的影响较少呢？无论答案如何，都说明临近死亡的人对死亡的畏惧心较大，对他们进行死亡教育具有更重要的意义。那么如何在中国这个有着独特文化背景的国家因地制宜地开展有中国特色的死亡教育应是我们医务人员的当务之急。可悲的是，医护人员亦同样受到中国传统文化的深刻影响，许多医护人员亦无正确的死亡观。杨晶等人对北京某两所三级甲等医院从事临床工作的医护人员436名进行死亡观的调查显示，在家中能“很公开”地谈论死亡情况的仅占37%，［4］因而对医护人员进行死亡教育是迫切需要的。医护人员对死亡良好的心理承受能力和正确的死亡观是开展临终关怀的基础。
1．2 传统伦理“孝道”的影响
孝道的实施，集中于病、老、死之际。民谚云：“养儿防老”，所以古来皆强调子女尽心竭力送终为尽“孝道”。［5］有资料表明：对于晚期癌症，患者本人与亲属的求医动机显然不同，亲属的求医动机在很大程度上是出于伦理上的考虑。很多患者的家属心存疑惧，如不把患者治疗到服侍到最后一息，不为病人多花一些钱，社会舆论受不了，自己将来问心有愧。［6］而把病人送进临终关怀医院，无异于宣判病人死刑，放弃了治疗，这在病人家属无疑是难以接受的。而医护人员往往顺应这种“孝道”的“善意”，只把病情告诉家属，而对病人则避重就轻，以避免更多的心理打击，这就造成了病人的求医动机较为主动迫切，使家属更加难以决定放弃治疗，改为临终关怀。这种做法不仅给开展临终关怀造成障碍，而且医护人员在无意中还违反了“告诉事实”的伦理原则［7］，损害了患者获得情报的权利。［8］Veracity对于建立良好的护患关系尤为重要，而良好的护患关系是临终关怀又一不可或缺的基础。但不可否认，在这个问题上存在着伦理原则“告诉事实”和“避免伤害”的尖锐冲突。［8］
1．3 经济条件的限制
随着我国人口结构老龄化的发展趋势，我国将成为最大的老龄化国家。研究表明老龄医疗保健需求最大，这无疑会对医疗卫生工作形成巨大的压力，带来许多难以克服的困难。众所周知，老年人群的发病率是很高的，慢性病人是最多的，并且最终多演变成危重病和不治之症。［9］那么我们应该把有限的资源用在老年病的预防和研制治疗方法上呢？还是用来搞好临终关怀，使老年人有尊严，带着人类社会的温暖离开人世呢？它们之间的比例如何分配呢？在护士短缺的情况下，是否要把有限的护理资源投入到临终关怀这个事业中去呢？这些问题理论尚未完全明了，实际工作中更有难以跨越的巨大鸿沟，这对发展临终关怀事业无疑是相当不利的。
那么临终关怀事业是否因此就应该停滞了呢？张朝霞等人对215例恶性肿瘤患者临终期医疗费用的调查结果显示，恶性肿瘤患者临终期的医疗消费十分惊人，使卫生资源造成极大的浪费。［10］[1] [2] 下一页
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