经胸超声指导巨大房间隔缺损介入治疗及近远期疗效观察

【关键词】  超声

　　资料与方法

     2006年11月～2008年9月临床诊断为继发型ASD患者36例，其中男12例，女24例，年龄7～63岁，平均41±13岁。术前超声心动图检查ASD最大直经25～33mm，平均28±3mm,3例患者心房顶部残端＜5mm,5例主动脉根部残端＜3mm；术前心功能(NYHA分级)Ⅱ级5例，Ⅲ级4例，轻度肺动脉高压(＞30mmHg)7例，中度肺动脉高压(＞50mmHg)4例，重度肺动脉高压(＞70mmHg)4例，均为左向右分流。术前胸部X线表现为肺淤血2例(心胸比值均＞0.5，且为重度肺动脉高压)；术前心电图显示持续房颤3例(其中1例为房颤合并高度房室传导阻滞，心率35～45次/分)，阵发性房颤1例，完全右束支传导阻滞1例，频发房早1例(9530次/24小时)。
    
　　治疗方法：选取双盘状ASD封堵器，局麻下穿刺股静脉并行肝素化(125U/kg)，将6F右心导管送入左上肺静脉,送上0.035英寸、260cm加硬交换导丝于左上肺静脉，撤出右心导管按经胸超声(TTE)所测的最大径并参考左房内径加7mm左右选择封堵器，与输送系统连接好，将12～14F输送鞘送至左上肺静脉处，沿输送鞘在透视下将封堵器送入左上肺静脉，先将左心房伞部分释放在左上肺静脉入口或附近，然后逐步释放出封堵器的腰部及右心房伞,此时左心房伞、腰部及右心房伞成葫芦状，此时右房伞多已在右心房，迅速回撤整个输送系统使左、右心房伞迅速到位成型。经超声检查大动脉短轴、心尖五腔和胸骨旁四腔等切面证实封堵器位置合适，未引起二尖瓣、三尖瓣和主动脉瓣关闭不全，并行推、拉试验对封堵器进检查，判断封堵器是否滑脱，释放封堵器。术后即刻行心电图检查，术后3天复查超声。术后常规给予华法林口服3个月，监测INR2～3；1、3、6个月及1年作心电图、超声心动图和胸部X线检查，观察封堵器情况及封堵术前后心功能变化。

　　结  果
    
　　术后超声监测：36例ASD患者介入治疗，放置封堵器大小在32～42mm，其中1例由于缺损过大术中封堵器牵拉滑脱放弃转行外科修补术，手术成功率97.2%(35/36)。TTE监测术后完全闭合率83.3%(30/36)，术后即刻残余分流(微-少量)发生率13.8%(5/36)、术后3天残余分流(微-少量)1例2.8%(1/36)、术后1个月无1例有残余分流。随访术后1年封堵器位置均正常，无封堵器脱落、移位、栓塞及房室瓣关闭不全等并发症。
    
　　右心形态及心功能评价，见表1。表1  封堵术后右心结构和功能的改变（略）注：与术前比较，*P＜0.05；与术后1个月比较，△P＜0.05；与术后3个月比较，▲P＜0.05；与术后6个月比较，★P＜0.05
    
　　讨  论
    
　　随着先心病介入治疗的发展、人们经验的积累和介入器材的不断改进，房间隔缺损的介入封堵治疗已得到了广泛临床应用，并取得了很好的疗效。目前经胸超声心动图(TTE)能够明确诊断缺损直径≥25mm为大孔房间隔缺损。选择巨大ASD介入治疗时有一定的难度,要特别注意：①ASD的大小和形态：ASD最大直径不能超过40mm，ASD呈椭圆形成功的可能性大，类圆形成功的可能性小；②ASD边缘状况：大血管短轴单纯前缘径短不是介入治疗的禁忌证。本研究发现，介入治疗术后,右房、右室内径于闭合术后1个月开始较闭合术前明显减小。这种变化持续到术后6个月。术后6个月,右室横径整体上恢复到正常范围。并且术后0.5～1年,右心结构和功能的持续改善。因此通过本研究可以看出经胸超声指导巨大房间隔缺损介入封堵治疗可靠安全，近远期疗效均好。