鼻骨骨折伴鼻中隔偏曲手术治疗186例临床分析

    【关键词】  鼻内镜;鼻骨骨折;鼻中隔;偏曲;矫正;剥离

    鼻骨骨折为耳鼻咽喉科常见的外伤，常伴有外伤导致的鼻中隔偏曲。鼻中隔偏曲为鼻科常见疾病，与鼻窦炎的发生、鼻腔出血、鼻源性头痛、鼻腔通气障碍有相关性[2]。现将我科2002年8月—2008年12月经鼻内镜下鼻中隔矫正术联合鼻骨复位术治疗186例鼻骨骨折伴鼻中隔偏曲的临床资料报告如下，试对提高疗效，防治并发症的方法进行探讨。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组患者186例，男152例，女34例，年龄16～56岁，平均年龄30.2岁。其中鼻中隔黏膜明显破损53例，鼻中隔软骨碎裂外露27例，所有患者均经鼻内镜检查。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 术前准备 术前抗生素治疗3～5天，同时应用减充血剂每天2次，摄鼻骨侧位片、鼻窦CT(水平位)、血液及生化相关检查，术前剪鼻毛，高血压及心脏病患者经内科会诊治疗平稳。

　　1.2.2 方法 所有病例均采用局麻(表面麻醉+局部浸润麻醉)。浸有1%丁卡因40ml+肾上腺素4mg的棉片表面麻醉鼻腔黏膜2次，1%利多卡因及0.75%布比卡因混合液行蝶腭神经节阻滞，鼻中隔黏膜下浸润麻醉。取偏曲侧killian切口，自黏—软骨膜及黏—骨膜下剥离。切口前1mm切开软骨，同法剥离对侧黏膜。平行于鼻顶和鼻底用鼻甲剪剪断软骨，自软骨与骨交界处尽量剥离出一方形软骨，取出以备修补黏膜破损导致的穿孔用。鼻中隔多关节咬骨钳咬除偏曲的筛骨正中板、犁骨、上颌骨和腭骨鼻嵴。黏膜破损导致对穿时可以缝合黏膜裂口。查无偏曲(见双侧中鼻甲根)后，用鼻骨复位器行鼻骨手法复位。止血后庆大霉素80mg冲洗术腔，缝合切口2针，用浸有湿润烧伤膏的凡士林纱条填塞鼻腔。

　　1.2.3 术后处理 全身应用抗生素治疗3～5天，止血剂1天。术后24h抽纱条，术后5天拆线。

　　2 结果

　　186例中6例鼻中隔于近鼻顶处轻度偏曲(3例有轻度鼻塞)。1例鼻中隔前端穿孔。手术后无鼻中隔脓肿、血肿等并发症。

　　3 讨论

　　鼻骨骨折伴有鼻中隔偏曲以往先行鼻骨复位术而未行鼻中隔矫正术。临床上经常遇到的鼻中隔偏曲大多数有鼻外伤史。鼻中隔偏曲常可引起临床常见的鼻出血、头痛、继发鼻窦炎。鼻中隔向一侧偏曲时，不仅同侧鼻腔狭窄，通气引流功能障碍，而且对侧下鼻甲、中鼻甲代偿性肥大，同时伴钩突、筛泡黏膜增生肥厚，筛漏斗狭窄，引起窦口鼻道复合体通气引流障碍。Wigand及许庚认为：只要有鼻中隔偏曲，应当同期予以矫正[3]。我们将这种观点延伸后应用于鼻骨骨折伴有鼻中隔偏曲的患者，解决了二期行鼻中隔矫正术的问题，有效地防止了继发鼻窦炎的发生。

　　术中体会及防止并发症措施：(1)浸润麻醉时宜在鼻中隔根部骨膜下开始，注射时药液能充起骨膜形成波浪样隆起为最佳，这样可以起到“水分离”的效果，利于剥离。(2)偏曲侧Killian切口应自鼻顶至鼻底上颌骨嵴近下鼻道处，利于降低切口张力防止剥离过程中造成黏膜穿孔。(3)严格在黏-软骨膜、黏—骨膜下紧贴软骨和骨面均匀剥离[4]。(4)弃用鼻中隔回旋刀改用鼻甲剪、剥离子、枪状镊取出软骨避免黏膜损伤。(5)出血多者可用吸引器同时吸血加剥离。(6)鼻顶处去除软骨应足够，以防仍有偏曲压迫中鼻甲。(7)去除上颌骨鼻嵴时多见骨缝中搏动性出血，咬骨钳夹闭2min可止。(8)术腔应仔细检查无棉片碎屑后方可填塞。(9)鼻中隔黏膜破损处应加以保护，必要时加以缝合。(10)术后鼻腔填塞改为24h。减轻病人因填塞导致的头痛及呼吸困难。以往填塞时限为48h，我们通过实践证实24h已经足够，这与手术中彻底止血及湿润烧伤膏具有抗炎、促进愈

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