急性有机磷农药中毒反跳原因观察及处理

　　在临床上常遇到有机磷农药中毒者在积极抢救治疗，中毒症状缓解或基本控制后，病情突然加重且进一步恶化，这种状况称为有机磷农药中毒的反跳。而往往有机磷农药中毒的反跳病人的抢救效果及预后比初期就诊时更差。现通过我们对临床16例反跳病人观察，将其原因归纳如下几点：

　　一、未彻底清除毒源，洗胃方法不当

　　有机磷农药进入体内的途径有：皮肤、消化道、呼吸道等。我们观察到在许多病人抬入病房时，未能及时除下污染的衣服、鞋袜、被褥，没有及时冲洗病人头发、皮肤、指甲，这样造成有机磷体内的再吸收。有可能造成反跳的原因还有：病人就诊时间过长；首次洗胃和服药时间相距过长；洗胃前选择胃管内径细小；洗胃时食物残渣阻塞或未先抽洗净胃内容物就灌注过多液体，使毒物冲开幽门括约肌，顺肠而入；洗胃没有洗净而终止；24h内未反复洗胃，胃皱壁内残留毒物随胃蠕动再次排入胃腔，据报道2例乐果中毒已24h病人，洗胃时仍可抽出浓蒜臭味的乳白色胃内容物。

　　二、阿托品使用不当

　　阿托品抢救用药原则是：早期、足量、反复、持续和快速阿托品化。阿托品使用不当主要表现为早期阿托品化量不足，后期阿托品减量过早过快。阿托品化出现的时间越早，死亡率越低。根据我们观察：在4～6h内应达到阿托品化，超过12小时预后较差。阿托品能与乙酰胆碱竞争乙酰胆碱能受体，拮抗乙酰胆碱的毒性作用，只有阿托品的竞争受体能力大于乙酰胆碱时，才能表现出阿托品的治疗作用。故临床抢救中，要迅速足量给予阿托品，达到阿托品化，并维持给药一段时间，再根据病情逐渐减量，充分发挥其拮抗作用。

　　三、复能剂使用不当

　　已经磷酰化的胆碱酯酶靠复能剂水解解毒，若早期复能剂应用不足，中毒量过大，时间过长等，可使磷酰化胆碱酯酶“老化”，残毒再吸收，使乙酰胆碱急剧大量堆积而发生反跳。临床上应用复能剂越早越好，用量每天不小于3.5g但也不能大于6g，因复能剂用量过大，或注射过快，或浓度过高，可抑制胆碱酯酶活力，使乙酰胆碱堆积发生反跳。

　　四、毒物在体内再吸收

　　毒物在肝内增毒，排到胆囊内浓缩，又释放至小肠或又上行至胃再吸收中毒，我们曾遇到插胃管反复洗胃24小时的乐果中毒患者，仍然出现反跳，可能与此有关。

　　五、反跳的发生与有机磷农药毒性有关

　　剧毒类的1605、1659很少发生反跳、强毒类的敌敌畏也很少见，而低毒类的乐果、氧化乐果则最易发生反跳，其发生时间多在经抢救病情稳定后的3天左右发生，长者可达7天后发生，故应严密观察病情变化，特别是易发生发跳的时间内若发现反跳先兆：如出现胸闷、唾液增多和食欲不振等表现时，就要报告医生及时处理。

　　六、反跳与输液速度、输液种类及某些药物有关

　　临床观察，中毒后治疗时间短，阿托品维持量小，输液速度过快，所引起的反跳症状较重，反之较轻。乙酰胆碱的乙酰辅酶A主要来源于葡萄糖分解产物丙酮酸在线粒体中氧化脱羧，因此，输入葡萄糖后体内乙酰胆碱合成增加，给予辅酶A和三磷酸腺苷及镇静药物，均可引起的有机磷中毒反跳。

　　七、观察与处理

　　1.早期迅速彻底清除毒物，切断毒源是防治反跳的关键，洗胃一要彻底、二要反复，具体是：选择直径不小于10mm胃管，插管动作要轻柔娴熟，神清者要先引吐，使胃彻底排空。证实胃管在胃中后，每次灌入量300～500ml，随即抽出胃灌注液，如此反复，洗胃液总量一般在1～2万ml，若确实插管困难或饱餐后服毒可在喉镜下洗胃。服毒时间长，还应清洁灌肠或洗胃后灌入导泻剂，皮肤中毒者要迅速去除污染衣服、鞋袜，淋浴或冲洗后更衣，有时还要剪去头发及指甲。

　　2.阿托品应用原则是早期、足量、反复、准确、迅速达到阿托品化。临床上一经确诊，应立即静脉注射阿托品5～10mg，因阿托品的半衰期是8分钟，故每10～15分钟重复静脉注射一次，直到阿托品化。

　　3.阿托品化的观察是医护人员抢救有机磷中毒病人时的基本功。观察项目有：①瞳孔散大；②腺体分泌减少、口干、皮肤干燥；③颜面潮红；④心率加速，每分钟120次左右；⑤肺部罗音减少或消失；⑥轻度躁动；⑦意识障碍减轻；⑧体温轻度升高。但在观察阿托品化是否达到时，还要结合个体差异、病程、病情，全面细致地观察综合分析判断。

　　4.阿托品化之后，阿托品需减量，维持时间一般3～7天，甚至更长，密切观察有无反跳的先兆症状：胸闷、流涎、出汗，肺部罗音等，一经发现，迅速给药，再次达到阿托品化。

　　5.胆碱酯酶复能剂的应用越早越好。一般3

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