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1例甘露醇致骨筋膜综合症的启示 |
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1例甘露醇致骨筋膜综合症的启示
甘露醇为渗透性利尿剂，具有渗透性脱水、利尿降低颅内压的作用，使其成为高颅压、脑水肿、脑肿胀治疗的重要药物。因此，在护理输入甘露醇的病人时，应观察药物的效果和意识的变化外，还应预防甘露醇外渗所致局部脑肿胀坏死等并发症，防止医源性损伤的发生。我院神经外科2004年6月收治1例因输入甘露醇外渗致骨筋膜室综合症的患者，启示如下： 1 病例资料 患者马×××，男，22岁。因车祸致头部外伤，当即意识丧失，即在医院就诊，头颅CT提示：左额颞脑挫裂伤伴血肿；X拍片：双上肢骨折；收住当地医院，予以止血、抗炎、脱水、激素、双上肢石膏固定等治疗。 因意识无恢复并出现呼吸困难、 尿少、电解质紊乱等症状，于 10天后转入我院，行头颅CT 示：左额颞脑挫裂伤伴血肿少量、左额颞少量硬膜下积液；胸部 CT示：创伤性湿肺,少量胸腔积液。以特重型颅脑伤、多部位损伤收入神经外科。入科后护理评估：T：37.5℃ ，P：102次 /min，R:2 8次／min，Bpl 6.5／8.6KPa：患者意识呈昏迷状态，双侧瞳孔等大对光反应迟钝， 眼球有浮动，双上肢石膏固定,肺部听诊湿罗音,呼吸快,咳嗽弱而无力,左下肢水肿,右下肢肿胀， [JP2]尤以小腿明显,张力高,右腿温度高于左腿温度，肤色红,足背及小腿下端有多个水泡存在,血常规：WBC15.4× l0，N 95％，RBC 4.36×10，PLT 70×10； 肾功电解质：钾 4.5 0mmol／L，钠 172mmol／L,氯124mmol／L，血糖 22.06mmol／L,肌酐397mmol／L，[JP]尿素氮37.9mmol／L。根据患者的评估及化验综合分析,患者显示有高血糖和体液失衡,急性肾功衰竭,立即给予纠正内环境紊乱, 避免使用对肾功有损害的药物,遵守量出为入的原则进行输液治疗。在保持原有尿量的基础上,予以速尿促进毒素的排泄,12 小时复查电解质,血糖持续升高,而尿量有450ml,泌尿科建议行透析治疗,次日行血液透析治疗，5小时后尿量骤减至100ml，疑为血容量不足造成，行实验性补液，仅有尿量150ml，生化复查，血钾高达6.76 mmol／L肌酐456mmol／L，尿素氮49.8mmol／L，并与次日晨出现血样饱和度下降，呼吸呈哮鸣样,听诊肺部湿罗音,经处理,30分钟后，心率、呼吸减慢，经抢救无效死亡。
2 讨论 骨筋膜间室综合症是由于筋膜封闭的区域内，由于各种原因所致压力升高，阻碍或阻断间隙内血循环，血管发生急性进行性受压为特征的症候群。凡是可使筋膜间容积减少或内容物体积增加的因素都会引起室内压力增高，而导致本症的发生。临床上以创伤及石膏固定、敷料包扎过紧和血管肌肉损伤多见，而甘露醇致骨筋膜室综合症较少见。分析其发生原因，主要是由于在患者双上肢骨折、石膏固定，双下肢成为静脉输液的重要途径。在入我院前的10天内，静脉输液的药物主要为甘露醇，还有维生素C 、氯化钾等对血管刺激性较大的药物，当此类药物快速静滴，达到治疗作用的同时，对血管的内皮细胞也产生了破坏的作用，使局部渗透性增加，局部药物浓度增高。如果发现外渗及时更换输注部位并予以处理，肿胀部位即可缓解，但因为患者扎针困难，护士根据有回血继续输液，导致局部渗透进一步增加，加之甘露醇在局部的高渗作用，加重局部水肿、肿胀，使骨筋膜室的容积减少，损伤组织静脉回流受阻，导致本症的发生，同时患者意识丧失，无法表述疼痛，在并发急性肾功衰竭、血液透析后因无挤压伤史仍未考虑骨筋膜综合症的发生，而使血液透析后出现无尿、氮质血症、 高血钾症、酸中毒等并发症，最终导致机体内环境紊乱，心脏意外而致死亡。
3 启示 首先，在重型或特重型颅脑伤并发其他部位损伤，尤其四肢损伤时，应预见性观察各种并发症的发生，不仅要预防常见护理并发症的发生，还要预防特殊并发症的发生；如肢体肿胀时，应详细询问病史，若无挤压伤，而有长期大量、多次使用甘露醇或对血管有刺激性药物(氯化钾，大剂量V—C，甘油、β-七叶皂甙钠)，应警惕骨筋膜间室综合症的发生，避免药物渗漏，如发现此类药物外渗时，除及时更换输液部位外，并给予普鲁卡因封闭，硫酸镁湿敷等，并抬高上肢，避免进一步损伤。若经上述处理未见好转，应及时减张处理，避免引起肾功能衰[1] [2] 下一页
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