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1例疤痕性马蹄足行带蒂皮瓣转移植皮术的护理 |
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朱桃秀 尧小玲 段君玉 李天红
1999年3月，我科收治1例因左小腿大面积烫伤致疤痕性左马蹄足患儿，采用左跟腱延长、带蒂皮瓣转移、双下肢交腿石膏固定术，收到了预期效果。现将护理报告如下。
1 病例介绍
女，14岁。于10年前被开水烫伤左小腿，踝关节后侧及小腿明显疤痕挛缩。左足渐成马蹄状，且症状渐加重。于1999年3月5日入院。查体见患儿左踝关节跖屈90°，背伸受限，足趾呈仰趾状，足尖着地行走。于3月12日在全麻下行交腿带蒂皮瓣转移植皮(于右小腿取同等面积的带蒂舌状皮瓣，交叉转移缝合至左踝后侧皮肤缺损区)加左跟腱延长术加石膏固定，21 d后在全麻下行断蒂术加左下肢长腿石膏固定。术后恢复顺利，植皮成活，住院35 d，临床治愈出院。1个月后复诊，拆除石膏，见左踝关节呈中立位，背伸活动可，仰趾和跛行明显改善。
2 护理
2.1 术前护理
①向患儿及家属讲解手术及术后治疗步骤、手术效果、安全程度，消除对手术的恐惧心理，以利配合治疗。②指导患儿练习床上大小便，以防术后因大小便困难而增加痛苦。③术前2 d术区行常规清洁处置及备皮，术前1 d再次剃术区汗毛，清洗擦干，用2%碘酊、75%酒精消毒，无菌巾包扎；术晨再次消毒包扎。
2.2 术后护理
2.2.1 病情观察：术后72 h内观察患儿面色、呼吸、伤口渗血、皮瓣颜色、温度及感觉等情况。每2 h测量血压1次，做好记录。麻醉清醒后，患儿感觉手术部位疼痛，于当天22时肌注曲马多40 mg，疼痛缓解。术后第2天，由于皮瓣蒂部为半开放式，伤口渗血多，致生命体征不稳定，测血压10/6 kPa，心率60次/min。即遵医嘱输新鲜A型全血200 ml；静脉推注止血合剂(止血敏500 mg、安络血10 mg、VitK1 10 mg)，1次/d，连续使用5 d；石膏开窗换药，1次/d，连续3 d。渗血停止，生命体征稳定。
2.2.2 石膏固定的护理：①患儿行交腿管形石膏固定。双髋关节屈曲50°，外展40°，外旋30°；双膝关节屈曲90°，左小腿叠放于右小腿上方，双小腿交叉处即为皮瓣转移植皮区，有皮瓣相连。为防止皮瓣及其蒂部受压，将左下肢用自制宽10 cm布带行垂直悬吊牵引，仔细调节牵引高度，既不使植皮皮瓣受压，又不使皮蒂部受牵拉或屈曲打折，从而保证良好的血液供应。同时植皮区石膏已作开窗，可方便观察皮瓣血运。②24 h内用烤灯烘干石膏。石膏未干前不能用手抓捏，以免在石膏上形成凹痕，对肢体造成局限性压迫。每日用多普勒探测仪测定患足足趾血循2次。随时观察足趾颜色、温度、感觉，若出现患肢肿胀、疼痛、麻木、紫绀等，及时行石膏全层或部分剖开。本例末梢血循好，未出现石膏并发症。③由于患儿呈半坐卧位，用30%～50%的红花酒精按摩骨突部，2～3次/d；在双大腿下垫软枕，以防褥疮。本例未发生褥疮。
2.2.3 预防感染：①皮瓣呈半开放式，渗出液多。为防止感染，病房用紫外线灯照射消毒，1次/d，每次1 h。②换药，2～3 d 1次，严格执行无菌操作，同时观察渗出液有无异味。③合理应用抗生素，进行消肿、止血、支持等处理。本例未发生感染，3周后皮瓣成活行断蒂术。
2.2.4 康复护理：①为了患儿早日康复，鼓励多进高蛋白、高热量、易消化饮食，防止便秘。②指导患儿床上功能锻炼，护士按摩患儿双大腿肌肉及髋关节，2次/d，每次1 h，防止肌肉萎缩及关节僵硬。术后1周协助患儿床上运动髋关节，由护士牵拉患儿双手由仰卧位至半坐卧位，患儿双手支撑床面使臀部抬离床面，3次/d，每次10下；患儿主动运动双足趾，3次/d，每次50下；断蒂3周后鼓励患儿拄拐杖下地活动。本例患儿恢复顺利，未发生并发症。
朱桃秀(武汉市儿童医院骨科， 武汉 430016)
尧小玲(武汉市儿童医院骨科， 武汉 430016)
段君玉(武汉市儿童医院骨科， 武汉 430016)
李天红(武汉市儿童医院骨科， 武汉 430016)
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