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新式剖宫产后再次手术盆腹腔粘连情况分析 |
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新式剖宫产后再次手术盆腹腔粘连情况分析
摘要 目的：探讨新式剖宫产术引致的盆腹腔粘连情况，以期改良现有术式，减少或减轻并发症的发生。方法：对121例因妇产科疾病再次开腹手术，既往有新式剖宫产史及子宫下段剖宫产史病例进行回顾性分析，比较其盆腹腔粘连情况。结果：两组病例盆腹腔均有不同程度粘连，两组比较差异无显著意义（P＞0.05）。结论：新式剖宫产术导致的粘连较子宫下段剖宫产严重。
关键词 新式剖宫产 子宫下段剖宫产 盆腹腔粘连
自1996年以来，新式剖宫产［1］在中国迅速普及，积累了不少经验，但也遇到了一些问题。该术式是以色列医生Stark对腹壁横切口子宫下段剖宫产术式改进而来，其特点之一就是不缝合子宫膀胱返折腹膜及腹壁腹膜。而因之导致的并发症，日益成为妇产科医师关注的焦点。本文通过对比性研究，探讨新式剖宫产 导致的盆腹腔粘连情况，以期改良术式，减少或减轻手术并发症。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院2004年1月至2005年10月因妇产科疾病再次行开腹手术病例121例。其中新式剖宫产术后66例为观察组，含二次剖宫产29例，卵巢囊肿18例，异位妊娠14例，子宫肌瘤剔除5例。子宫下段剖宫产术后55例为对照组，含二次剖宫产24例，卵巢囊肿15例，异位妊娠11例，子宫肌瘤剔除4例，因子宫肌瘤行子宫全切1例。两组病例前次剖宫产指征差异无显著性，术程顺利，切口均如期愈合。
1.2 方法 观察组第一次手术方式严格按照 Stark剖宫产手术步骤进行，对照组采用传统的子宫下段剖宫产操作方式。两组手术均由经验丰富的临床妇产科医生担任，观察组操作者在术前均得到规范培训，手术熟练程度无差异。观察组与对照组的区别：①不下推膀胱。②不缝合脏壁层腹膜。③子宫肌层一层连续缝合。麻醉方式：连续硬膜外麻醉。
1.3 统计学处理 统计学处理采用x2检验。
2 结果 两组盆腹腔粘连情况比较，见表1。[HJ]
表1 两组盆腹腔粘连情况比较（例）
例数 盆腹腔粘连
观察组 66 19
对照组 55 13
P值 ＞0.05
两组中除去无盆腹腔粘连病例，余病例均有不同程度的粘连，其中观察组形成的粘连中9例较为严重，大网膜与腹壁、子宫切口粘连。大网膜形成隔膜样结构，粘连于前腹壁和子宫切口处，膀胱位于腹壁切口下方，给开腹造成一定的困难，剥离容易导致膀胱损伤。而对照组中无此粘连严重的病例。因此，新式剖宫产术导致的粘连较子宫下段剖宫产严重。
3 讨论 盆腔粘连是一种常见的妇科疾病，粘连的形成与腹膜纤维蛋白沉积和纤维蛋白溶解能力之间的不平横有关［2］。腹膜对热、电、激光、缺氧及挤压等刺激十分敏感而易发生炎性反应。渗出物中丰富的纤维蛋白在腹腔内形成纤维蛋白黏附，如不经纤维蛋白溶解而发生机化，成为含有胶原、弹性纤维和血管的纤维条索，导致粘连形成。手术过程中脱落的纤维，滑石粉，手术缝线也能引起不同程度的异物反应。此外，手术过程中腹膜的剥离、缝合等多种操作所引起的机械性和热损伤均能导致组织缺血，从而抑制纤维蛋白溶解酶原激活剂的活性，使纤维蛋白溶解能力降低，亦能引起粘连的形成。盆腔粘连最常见的症状是盆腔疼痛。粘连还限制了腹腔脏器的运动，导致不适。盆腔连粘还可改变盆腔解剖结构，影响输卵管运动，导致阻塞或阻滞卵泡破裂而引起不孕。
腹膜由一层扁平的间皮细胞及其深面的结缔组织构成［3］，腹膜愈合是指损伤的腹膜由再生的间皮细胞完全修复。 再生的间皮细胞可有3种来源：①切口边缘 间皮细胞再生。②腹膜下结缔组织中的成纤维细胞转化为间皮细胞。③血管周围结缔组织细胞中的成纤维细胞转化为间皮细胞。腹膜损伤后，整个损伤表面同时发生上皮化，而不象皮肤切口从边缘逐渐发生上皮再生。因此，腹膜损伤后，间皮细胞可以迅速再生，而形成一层新的腹膜。缝合腹膜后，由于组织缺血坏死及异物炎症反应增多，间皮细胞转化再生能力下降，局部纤维降解作用活性受到抑制，纤维沉积。因此不但不能减少粘连，而且可以加重粘连。该理论是新式剖宫产术不缝合腹膜的理论基础。一次手术中，粘连能否发生是多种因素共同作用的结果。新式剖宫产术虽无缝合腹膜造成的腹膜异物反应及缺血、缺氧，但钝性分离腹膜却造成了腹膜的机械性损伤，两者关系失衡时，同样会导致粘连的发生。当子宫膀胱返折腹膜及前壁腹膜不缝合时，裸露的组织粗糙面于腹膜爬行愈合前就可能黏合，大网膜前往趋于保护创面，而腹膜下结缔组织中的成纤维细胞、血管周围结缔组织细胞中的成纤维细胞转化、新生血管的再生，就导致[1] [2] 下一页
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