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食管癌右侧开胸切除经胸骨后食管胃左颈部吻合术 附30例报告 |
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食管癌右侧开胸切除经胸骨后食管胃左颈部吻合术—（附30例报告）
摘要 作者自2001年7月至2005年10月先后共行30例食管癌经右胸、颈、腹三切口切除食管胃颈部吻合术。在此术中作者将胃经胸骨后拖至左颈与食管吻合，手术取得较满意效果。术后1例并发吻合口瘘，经颈部换药后，自行愈合，无死亡病例。作者认为此术式是一种食管肿瘤切除彻底、手术操作便捷安全、恢复较快，可明显降低术后吻合口瘘死亡率的一种好术式。
关键词 食管癌 经右胸、颈、腹、三切口 胸骨后 便捷安全恢复快 降低死亡率
1 临床资料 本组病例中男21例，女9例,年龄39~56岁，胸上段食管癌24例，胸中段食管癌6例，病变长度5～12cm。所有病例均进行了X线吞钡及电子胃镜检查病理活检确诊，均未进行术前放疗，术前检查均未见明显腹腔内转移灶。术后病理报告均为食管鳞癌。
2 手术方法 30例病人均为经右胸第五肋间进胸，进胸后经探查估计肿瘤能完整切下后断奇静脉。游离全胸段食管，清扫周围淋巴结，并注意清扫隆突下及最上纵膈喉返神经旁淋巴结。於胸膜顶及食管裂孔处断食管，移去胸段食管，颈段食管断端及贲门部食管断端分别结扎后放入颈部及食管裂孔处，关闭胸膜顶数针，置胸腔闭式引流后关胸，重新取仰卧位。开腹游离胃，注意保护胃血管弓，清扫胃左动脉旁淋巴结，於胸骨后打一隧道至左颈部，在左颈部胸锁乳突肌前沿切开皮肤及肌层，游离出颈段食管，再把胃从胸骨后拖至颈部于全胃吻合。关腹及缝合颈部切口，颈部切口常规放置橡皮膜引流条两根。
3 结果 1例於手术后第7天出现吻合口瘘。行换药引流，并给予胃肠营养，引流后第5天用碘仿纱布填塞，换药后19天吻合口瘘自行愈合。30例病人均痊愈出院。本组30例病人平均住院13天，手术时间平均3.5～4.0小时。术后随访1～2个月，病人进食正常，均行食管吞钡造影复查，吻合口内径均在1.0cm以上，无狭窄，无钡剂返流现象。
4 讨论 食管癌右侧开胸切除经胸骨后左颈部食管胃吻合术具有以下优点：①有利于提高中上段食管癌的切除率，可进行根治性三区域淋巴结廓清，更加符合肿瘤的治疗原则［1］。因经右胸避开了主动脉弓，食管较易游离，提高了手术切除率。特别有利于清扫区域淋巴结。食管癌的切除长度传统观念是肉眼所见肿瘤上、下各5.0cm［2］，但有学者报道距肿瘤0.5cm切除已明显不足［3］，此术式能达到甚至超过该长度。更有学者主张凡是食管癌均应进行食管次全切除颈部吻合术，一是因为食管任何部位在不同时期都有癌变的可能，二是因为食管癌多中心起源的原因，三是可以减少切缘癌残留［4］。②有利于患者术后恢复。因此术式不切开膈肌，而膈肌收缩时增加的胸腔容积相当于肺通气量的4/5。可见膈肌在肺通气中的重要作用。另外可以避免胸胃对术后呼吸功能的影响。食管癌病人经胸腔在胸内或颈部行食管胃吻合术后呼吸功能明显降低已被许多临床研究证实［5］。一般认为食管癌手术对肺功能的影响主要有三方面Ⅰ由于手术导致肺组织挫伤和术后疼痛造成呼吸道分泌物增多、咳嗽无力、气道阻力增加。Ⅱ由于膈肌和胸壁的损伤造成呼吸运动减弱。Ⅲ胸胃对肺的压迫减少了肺容量［6］。特别是胸胃对术后vc、Fvc、MMC有显著影响，并容易引起肺部感染［7］。而此术后则避免了这当中的许多因素，患者术后较易恢复。③显著降低了术后吻合口瘘的死亡率。有作者统计颈部吻合术后，吻合口瘘患者无死亡［4］。食管癌右侧开胸切除经胸骨后左颈部食管胃吻合术式吻合口在左颈部，右侧胸膜顶在吻合口瘘之前已经闭合，故即使出现吻合口瘘也不易引起脓气胸而死亡，且颈部组织血运丰富，有利于瘘口周围肉芽组织增生而覆盖瘘口使其愈合，一旦出现吻合口瘘也较易处理，一般经颈部换药引流及填塞后均能在2周左右愈合，但有可能出现以后吻合口瘘狭窄。当然，此术式手术程序较多且手术中需更改变体位是其缺点。另外术前进行了放疗的病人往往胸骨后难以打隧道。但作者认为食管癌右侧开胸切除经胸骨后食管胃左颈部吻合术不乏是一种较好的术式，值得提倡。
参考文献
1.秦笃祥，李道堂，冯若彦.临床胸部肿瘤学.山东科学技术出版社，1995.34
2.顾恺时.心胸外科手术学.北京人民卫生出版社，1985.596
3.Pa Pachriton DN,Agnatin,Dagostinoh,et al.Histologically positive esophageal margin in the surgical treatment of gastric cancer.Am.Jsurg,1990;139:711
4.邵令方,高宗人,卫功铨,等.食管癌和贲门癌外科治疗.中华外科[1] [2] 下一页
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