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第三脑室底造瘘术治疗梗阻性脑积水的护理干预 |
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第三脑室底造瘘术治疗梗阻性脑积水的护理干预
关键词 梗阻性脑积水 脑室镜 第三脑室底造瘘术 护理
随着内镜技术发展，第三脑室底造瘘术由于其出色的微侵袭和视觉操控性被广泛应用于梗阻性脑积水的临床治疗。2004年12月~2005年7月我科采用第三脑室底造瘘术治疗3例梗阻性脑积水患者，取得了良好的效果。现将有关术前术后护理相关问题汇报如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 3例患者中，男2例，女1例，年龄范围8~55岁，平均29岁。临床症状和体征包括头痛、头晕、视力下降，视物模糊，有重影，自觉记忆力下降，行走不稳、小便失禁。病历选择基于CT和MRI检查显示“幕上梗阻性脑积水及间质性脑水肿”“中脑导水管堵塞，梗阻性脑积水”。
1.2 手术方法 3例患者均采用全麻下徒手操作完成。术前通过MRI矢位片了解三脑室底与基底动脉及其分支的解剖关系。手术关键是准确定位造瘘的位置，保证三脑室底瘘孔直径大于5mm，且完全通畅。术后常规不置引流管，骨孔明胶海绵封闭，逐层缝合头皮，无菌敷料包扎。
2 护理
2.1 术前护理 ①做好心理护理及健康宣教。患者及其家属对手术都不了解，担心治疗效果不佳产生焦虑和紧张心理。我们向患者及家属耐心、细致地讲解该术式的基本步骤，手术录像，同时与传统分流术比较其区别、优点、效果，术前术后注意事项，以及介绍手术医师和责任护士，让病人尽可能得到安全有效的护理，消除恐惧心理。②按常规开颅手术做好术前准备。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理［1］ ①病情观察。严密观察患者神志瞳孔，生命体征变化，肢体活动，30分钟监护1次，病情稳定后1~2h1次，并做好记录及床头交接班。术前患者由于颅内压较高，剧烈头痛，频繁恶心呕吐等，常表现为烦躁痛苦、闭目寡言，颈强侧卧，因此术后患者表现安静平卧，呼唤睁眼，颈强消失常提示颅内压降低，三脑室底造瘘手术成功。相反若患者麻醉清醒后继发嗜睡甚至昏迷，应考虑：造瘘口堵塞、脑内血肿、脑室内出血、硬膜下血肿的可能。应立即报告医师，及时采取相应措施，以防脑疝发生。②三脑室底造瘘术后引流观察。术后为保持造瘘口的跨膜压力梯度差，绝大多数情况下不置脑室外引流。安置脑室外引流多为术中出血且出血量较多，此类患者应特别注意引流液性状及量，保持引流管通畅。③三脑室底造瘘术后一般不适用脱水剂，特别是头颅明显增大的小儿患者特别慎重使用脱水剂，因该是患儿三脑室底造瘘术后V后往往出现硬膜下积液，颅内引流静脉处于牵张状态，使用脱水剂可能引发硬膜下血肿。④保证静脉输液通畅，以便顺利用药。⑤小儿患者三脑室底造瘘术后应做好心理护理。术后患儿住监护室，因环境陌生和术后不适，大多吵闹不安，护士应和蔼对待，加护栏、适当约束，以防坠床，同时应向家属做相应解释。哭闹不安的患儿遵医嘱可适当应用镇静，以防躁动导致颅内出血等并发症。
2.2.2 并发症的观察护理［2］ ①脑室内积血。此类积血可自行吸收。基底动脉损伤并发迟发性出血是该类手术的严重并发症，应给予高度重视，严密观察患者意识状态、病情变化、引流改变等；②硬膜下出血及积液。多发生在脑皮质较薄、积水严重、术中脑室镜内冲洗液灌注不足的小儿患者。术后少量出血及积液，若无症状，可待自行吸收；如出血及积液量多，临床可见前囟张力增高、搏动消失或术后数日内前囟重新隆起。③发热。多因术中频繁冲洗或冲洗压力较大对脑室壁刺激所致，特别是对第三脑室底下丘脑体温调节中枢的刺激。一般发生在术后3d内，偶有长达7d者。高热者行物理降温，同时遵医嘱用药，降低体温于正常范围。④颅内感染和出血。术中可在冲洗液中加入抗生素预防感染。做好物理降温，必要时做腰穿脑脊液培养，严格执行无菌操作，保持伤口敷料干净。若发现伤口有渗液、出血或污染应及时更换敷料。必要时行脑室外引流冲洗；⑤造瘘口阻塞。术后密切观察患者意识改变，小儿观察前囟压力。若麻醉清楚后又出现嗜睡、呕吐、前自张力高，提示颅内压增高，造瘘口堵塞。此时即做MRI检查。⑥术后气颅。术中合理压力冲洗与合理的吸引能够减少气颅产生。
3 总结 采用神经内镜第三脑室底造瘘术治疗梗阻性脑积水，具有微创，安全及重建脑脊液生理循环的特点。优点：①微创手术，脑组织损伤小，术后并发症少；②避免了侧脑室腹腔分流术体内置管给患者带[1] [2] 下一页
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