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探讨高血压脑室内出血的有效治疗办法 |
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摘要: 目的：探讨高血压脑室内出血的有效治疗办法。方法：单侧或双侧侧脑室穿刺置管引流，尿激酶脑室内灌洗，术后第2天开始行腰穿脑脊液置换。结果：146例采用本法治疗，存活108 例（74%），死亡 38 例（26%）。结论：应用此疗法，能明显降低死亡率，提高生存率。
关键词: 高血压脑室内出血 侧脑室外引流 脑脊液置换
2000年5月～2006 年5月我科收治146例高血压脑室内出血，其中血肿破入单侧脑室54例，破入双侧脑室60例，四个脑室32例。经侧脑室外引流并腰穿脑脊液置换，取得较好的疗效。
资料与方法
一般资料：本组患者146例，男97例，女49例；年龄32～68岁，平均52.2岁。手术时机均为出血后12～24小时。
高血压脑出血诊断标准：参照1995年全国第四次脑血管病会议修订标准［1］。
高血压脑室内出血手术方法的选择：①出血位于侧脑室、第三脑室、第四脑室，有意识障碍，行单侧侧脑室外引流术；②出血位于丘脑、桥脑、基底节区破入脑室，原发出血灶占位效应不明显，行单侧脑室外引流术； ③出血位于丘脑、基底节区破入脑室，原发出血灶占位效应明显，行血肿腔置管引流术加侧脑室外引流术；④脑室内出血表现为脑室铸形，行双侧侧脑室外引流术。
治疗方法：①入院后除按常规的高血压脑出血方法处理外，均在严格的无菌条件下经单侧或双侧侧脑室额角穿刺，并置管持续外引流；对原发出血灶占位效应明显者选择最近点，加行血肿腔置管引流术。在24小时内置低位引流，以后根据情况将引流管抬高于侧脑室水平10～15cm。一般引流物肉眼观察无血性液，呈浅黄色、透亮，CT提示脑室不大，无高密度影，夹管1～2天后无颅高压症状即可拔除引流管。但引流管一般放置时间不超过7天。②术后6～8小时开始向引流管内注入尿激酶每次2万U、5～8ml生理盐水，1～2次/日；注入尿激酶后闭管2小时，后放开引流。③术后第2天在严格的无菌操作下开始腰穿，进行脑脊液置换。第1次腰穿放出血性脑脊液10ml左右，注入等量的无菌空气（用8～10层无菌纱布过滤的空气），以后每次放出量逐渐增多，一般在20ml左右，并注入等量的无菌空气，直至脑脊液清亮为止。
结 果
146例采用本方法治疗，存活108例，占74%；死亡38例，占26%。且于术后1～3天内均行CT复查，血肿明显减少127例。按照（GOS）标准分类评分［2］，良好48例，中残51例，重残9例，死亡38例。
讨 论
高血压脑出血破入脑室，尤其是伴有第三、四脑室梗阻者，病情变化快，易危及生命，死亡率高。血肿腔及脑室外引流后，既能迅速而有效地缓解高颅压恢复脑脊液循环，又能减少血液对脑室的刺激，进而减少了血管痉挛的发生。因此尽早清除脑室内积血，保持脑脊液的循环通畅，改善脑微循环是治疗的关键。 由于出血破入脑室后，血液常沉积于三、四脑室和侧脑室下角，同时会弥散于蛛网膜下腔，单纯脑室外引流加尿激酶灌洗，虽然能引流出脑室内的血性脑脊液，也能有效地缓解高颅压，起到一定的治疗目的，但是对于进入第三、四脑室以及已经到达蛛网膜下腔的血液却起不到很好的作用。同时，脑室内出血患者的转归与其并发症有直接的联系，而这些并发症的发生率及严重程度则与血液在蛛网膜下腔存留的时间密切相关。大量研究结果显示，主要是脑室内和蛛网膜下腔积血中的血小板释放大量的5-羟色胺、内皮素、缓激肽等多种活性物质［3］致全脑血管痉挛，随后积血中释放的氧血红蛋白导致血管持续痉挛，长时间的血管痉挛必然导致脑组织发生严重缺血甚至引起脑梗死。出血后血细胞细胞碎片等对第四脑室诸孔的堵塞，纤维蛋白、血红蛋白及活性物质对蛛网膜颗粒的堵塞，均会影响脑脊液的吸收和循环，加之蛛网膜下腔积血刺激脑膜引起脑膜的轻度炎症反应及脑水肿，继而可发生脑膜粘连，最终形成脑积水［4，5］，甚至脑疝形成。
因此，能否尽早清除脑室内和蛛网膜下腔中的积血，是脑室内出血治疗成败的关键。普通药物治疗对清除积血无直接作用，侧脑室外引流术只能对部分病例起到根除病因及缓解颅压的作用。脑脊液置换术操作相对简单，能比较迅速地稀释并清除脑脊液中的血性物质，从而预防和减轻[1] [2] 下一页
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