连续血液净化治疗急性重度有机磷中毒的护理

【关键词】  中毒

    重度有机磷农药中毒（AOPP）是临床上常见的中毒性疾病之一,病情凶险,病死率高。我院自2005年6月～2007年5月对15例急性有机磷农药中毒患者采用连续血液净化结合常规内科方法治疗,取得了理想的效果。连续血液净化既能较好的清除血中毒物，又可以维持内环境的相对稳定，保护重要脏器，减少多器官功能衰竭的发生，减少反跳和迟发性多发神经病变的发生率，缩短住院周期，降低病死率。现将护理体会报告如下。

　　1  资料与方法

    1.1  一般资料  2005年6月～2007年5月经连续血液净化及常规内科治疗的15例病人，其中男9例,女6例；年龄15～62岁；毒物种类:敌敌畏7例,对硫磷3例， 甲胺磷3例，乐果1例,内吸磷 1例；皆为昏迷患者，其中合并呼吸衰竭4例,休克3例；血胆碱酯酶活性均<30%，符合重度AOPP诊断标准【1】。发病时间0.5～48.0h；中毒途径:口服。

    1.2  治疗  反复彻底洗胃、导泻、利尿、补液,应用胆碱酯酶复能剂和阿托品,呼吸衰竭者应用呼吸机，及时行血液灌流序贯连续静-静脉血液滤过治疗。

    1.2.1  设备与材料  采用单针双腔留置导管行中心静脉穿刺建立血管通路,其中股静脉插管11例,颈内静脉插管4例。床旁净化应用贝朗Diapact CBP机，配套管路与透析器，灌流器是产自珠海的“健帆”HA230灌流器，模式为血液灌流序贯连续静-静脉血液滤过。通过吸附、对流既能较好的清除血中毒物和炎症介质，又可以维持内环境的相对稳定，保护重要脏器，减少多器官功能衰竭的发生，降低病死率。

    1.2.2  方法  生理盐水1500ml+肝素100mg预冲管路，置换液配方为南京军区总医院配方，根据病人水、电解质、酸碱平衡情况以及营养状况进行个体化配制,及时调整液体种类和用量,适当补充营养液和电解质,临用临配,置恒温箱（37℃）。采用低分子肝素抗凝。由于活性炭吸附一部分低分子肝素,故用量比透析时大,首剂低分子肝素0.6～1.2ml，每4h追加0.4ml。

　　2  结果

    15例患者计行血液净化52例次，毎例治疗 3.5次，治疗时间8～12h/d,血流量150～200ml/h,置换液流速2000～4000ml/h。经治疗后14例痊愈出院，成功率93.3%；1例因就诊>2h,延误抢救时间，并发MODS而死亡，死亡率6.7%。

　　3  护理

    3.1  意识、瞳孔、生命体征的观察  持续心电监护，根据血压及时调整血流量和超滤率。观察是否达到阿托品化，有无阿托品中毒。

    3.2  保持管路通畅  防止管路的折叠、扭曲、移位，甚至脱落，密切观察体外循环情况，如动脉压、静脉压、跨膜压、超滤率等，防止管路及滤器凝血，发现循环不畅或漏气及时给予相应处理。密切观察管路及滤器有无凝血，如滤过率下降、跨膜压升高、超滤率下降、液面壶有泡沫或血块、透析器有黑色条纹、血路颜色变暗等。一旦出现上述情况，立即用生理盐水冲管，必要时更换透析器和血路管，维持滤器良好的毒素清除率【2】。

    3.3  液体管理  在血液净化时根据病人液体情况选择正平衡、零平衡、负平衡。血液净化的液体管理可分为三级水平【3】，急性中毒患者的液体管理一般采用一至二级管理即可。

3.4  并发症的观察与护理  常见并发症有：低血压、出血、感染、空气栓塞、灌流综合征、低温等。

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