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1例LC术后并发胆漏病人的护理 |
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朱继萍
我科1996年3月至1998年2月行腹腔镜胆囊切除术(LC)375例，并发胆漏1例，报告如下。
1 病例简介
男，38岁，主诉间断性右上腹隐痛半年，于1998年2月26日以慢性胆囊炎入院。体检：右上腹轻度压痛，墨菲氏征阳性，空腹血糖7.72 mmol/L。B超提示为胆囊息肉并胆囊炎。入院后第4 d在连硬外麻醉下行LC，1 h后安返病房。术后当日生命体征平稳，腹腔镜入孔处轻度疼痛，周围无压痛及红肿，无恶心、呕吐，腹部微胀，已排气。次日晨病人下床活动，给予低糖流质饮食；11时病人突感上腹部剧痛，20 min后转至右下腹，即测BP 15/10 kPa，P 110/min，快而有力，R 28/min，急促，T 37.8℃，腹部压痛、反跳痛明显，B超未见异常。15时病人出汗多，上述症状加重，以右下腹为重，呈板状腹。再次行B超检查提示①腹腔积液；②阑尾轻度肿胀。结合临床表现，考虑胆漏或消化道穿孔。即在全麻下沿原腹腔镜孔入腹腔探查，吸出胆汁样液约700 ml。见胆囊颈管残端钛夹近端有一长约1 cm的纵行裂口有胆汁溢出；阑尾轻度充盈、红肿。即于破裂口近侧以双套结结扎胆囊颈管并切除阑尾，冲洗腹腔，置橡皮管引流。于术后第9 d痊愈出院。
2 护理体会
2.1 LC术后护理 除按LC术后常规护理外，术后48 h严密观察病情变化，术后4 h内测T、P、R、BP，1～2 h 1次，待血压平稳后改为2～4 h 1次；观察腹腔镜孔处有无渗出及其周围有无红肿，尤其要观察腹部有无压痛、反跳痛等腹膜刺激症状。本例病人于LC术后48 h内发生上述症状，由于观察及时、处理得当，成功地阻止了恶性并发症的发生。
2.2 再次手术后护理 病人因胆漏并发急性腹膜炎，术后除按全麻术常规护理外，应注意①观察腹膜炎术后腹部体征变化，观察腹腔镜入孔处及周围有无红肿及压痛。测量T、P、R、BP，1/30 min，平稳后改为1～2 h 1次，术后72 h内体温波动在38～38.5℃，除用激素、抗生素抗感染外，及时给予温水擦浴，5 d后体温恢复正常。注意保持呼吸道通畅。②术后4 h血压平稳后取半卧位，以利腹腔内炎症的局限和吸收，减小腹壁张力，并有利于渗出液的引流。③准确记录出入水量。术后2 d绝对禁食，应用静脉高营养4～7 d，补充足够液体量，及时查电解质、血糖，以维持体液平衡。观察有无恶心、呕吐，肠鸣音恢复及排尿情况。病人术后6 h自行排尿，第2 d肠鸣音恢复。④保持腹腔引流管通畅，观察其引流液的性质、量并记录，48 h后挤压有少量或未见引流液可拔管。⑤病情许可时鼓励病人早期下床活动。再次手术无疑给病人及其家属身心都带来很大痛苦，经医护人员耐心解释，细心护理，鼓励并协助病人下床活动，术后第9 d痊愈出院。
3 讨论
胆漏是LC的常见并发症，发病率高达2.7%，通常来自胆囊肝床的迷走胆管、副肝管或夹闭不完全的胆囊管，或分离钩电灼后组织坏死、穿孔，胆囊管残端钛夹触电后组织坏死脱落而不易发现的损伤［1］。本例胆漏发生的原因①病人胆总管、胆囊颈管增粗，与周围组织有粘连，致手术难度增大；②因腹腔镜自身缺陷致术野空间范围不能充分显露，术中未发现损伤；③手术过程中，操作者进行锐性分离、切开腹膜、电灼、剪断胆囊颈管时可能损伤胆囊颈管。然而，胆漏发生后，B超和CT仅能证明腹腔积液，但不能确立积液与胆道损伤的关系［1］。因此，尽可能考虑多种原因导致的腹膜炎。本例经及时正确的处理，并加强护理，使病人很快康复。
(承蒙董长宪副主任医师指导，特致谢)
作者单位：河南省人民医院腹腔镜研究中心，郑州 450003
参考文献
1 黄志强主编.现代腹腔镜外科学.北京：人民军医出版社，1994.143～153
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