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DLI治疗骨髓移植中对预处理耐药的复发性AL 1例 |
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骆秋芳
近年来，供者白细胞输注(DLI)治疗骨髓移植(BMT)后白血病复发取得显著的疗效［1］。1998年7月我所收治1例对马利兰环磷酰胺(BuCY2)加甲基苄肼(CCNU)和脚叶乙甙-16(VP-16)预处理方案耐药的复发性急性白血病(AL)患者，2次DLI后获完全缓解(CR)及骨髓植活，这在国内尚属首例。现报道如下。
1 病例简介
男，28岁。1997年3月因急性白血病在外院化疗6个疗程未缓解。同年9月转入我所。入院后经由环胞素A、阿克拉霉素、高三尖杉酯碱、阿糖胞苷组成的化疗方案诱导治疗2个疗程后达完全缓解。1998年7月因复发性AL再次入院。行预处理即用BuCY2 6天，第7天加环乙亚硝脲300 mg口服，第8天静滴VP-16，400 mg，第11天行异基因骨髓移植(allo-BMT)。移植后第3天出现口腔粘膜多处溃疡，体温38～40℃，第23～27天腹泻，排水样便，腹部有散在暗红色皮疹。白细胞降至0.15×109/L，以后升至1.6×109/L，外周血原始细胞0.44，骨髓增生明显活跃，原始细胞占据0.93。患者于移植后第9天(+9 d)开始 使用重组白细胞介素2(IL-2)40万U/d，静滴，+10、+16 d分别输注同一供者白细胞。患者经过预处理，+1 d周围白血病细胞从12.8×109/L降至0.09×109/L，+5 d上升至0.48×109/L，两次DLI并使用IL-2后的白细胞持续下降，+19 d消失。骨髓中原始细胞比例几乎未受到预处理影响。DLI后原始细胞比例进行性下降，由DLI前的82%逐渐降为0。骨髓经过短暂的增生低下后恢复为增生活跃，治疗46天病情完全缓解出院。随访半年患者能正常生活。
2 讨论
BuCY2方案用于allo-BMT预处理被认为能有效杀死肿瘤细胞，摧毁受者免疫系统，营造供者干细胞植入的骨髓空位［2］。本例患者接受BuCY2预处理行allo-BMT未获完全缓解，说明白血病对预处理方案耐药。经2次DLI后患者的白血病细胞在外周血与骨髓中的比例持续下降，最终骨髓象获CR。DLI抗复发机理可能为供者淋巴细胞发挥了移植物抗白血病反应［3］。故对耐药和复发AL进行allo-BMT后发生白血病细胞对预处理抵抗，早期应用DLI可杀灭白血病细胞，有利供者骨髓植活并取得良好效果［4］。
3 护理
3.1 心理护理：患者为难治性白血病，化疗效果不佳，而预处理耐药导致allo-BMT失败，患者产生绝望心理。同时对输注白细胞治疗方法既充满希望又存在疑虑，心态矛盾。我们给病人讲述此治疗方法的目的、意义及国外报道成功的经验和治疗过程中的注意事项，以增强患者的信心。同时建立闭路电视提供探视者与患者通话，促使家属鼓励患者树立战胜疾病的信心，配合治疗。
3.2 感染的防护：患者移植后第3天出现口腔溃疡合并霉菌感染，体温38～40℃，给予丁胺卡那霉素等药物治疗2周，体温恢复正常，每天用4%碳酸氢钠及0.5%洗必泰液交替漱口，溃疡面局部涂碘甘油加制霉菌素，3次/d；雾化吸入，2次/d，2周后感染控制。0.5%洗必泰液擦洗全身皮肤，1次/d；每晚或便后用1∶5 000高锰酸钾浸泡肛周15～20 min，本例未发生皮肤及肛周感染。
3.3 移植物抗宿主病(GVHD)防护：患者于+23～+27 d出现腹泻水样便、皮疹等GVHD 1级表现。经用地塞米松5～10mg/d，1周后明显好转。
3.4 白细胞输注的护理：白细胞现采现输(＜6 h)，用带滤网的输血器，以防止输入的白细胞聚集引起肺动脉栓塞而影响其功能；为预防发热反应，输注前静滴地塞米松10 mg，。
作者单位：同济医科大学附属协和医院血液研究所，武汉 430022
参考文献
1 李白泉.骨髓移植后的过继免疫治疗.国外医学输血及血液学分册，1997，20(4)：243
2 陆道培主编.白血病治疗学.第2版.北京：科学出版社，1994.321～334
3 刘变玲，曹履生.恶性血液病异基因骨髓移植后复发的治疗.中华血液学杂志，1996，17(10)：558
4 谭 获，褚适新，郝玉书.同种异体淋巴细胞移植防治白血病复发.国外医学输血及血液学分册，1997，20(4)：197
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