【关键词】 腰椎间盘突出症; 腰椎间盘镜治疗; 手术中并发症; 手术后并发症
腰椎间盘突出症是临床骨科的常见病和多发病，利用腰椎间盘镜治疗具有创伤小、出血少、恢复快、痛苦小及住院时间短的优点，但如果治疗手术定位不准确、操作粗暴及解剖不仔细，可导致手术并发症的发生，引起严重后果。2004年9月～2008年12月采用椎间盘镜系统治疗腰椎间盘突出症145例，发生手术并发症8例，总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 腰椎间盘突出症患者145例，男108例，女37例，年龄22～73岁，平均44.2岁，病史1个月～7年。临床表现及体征：患者均具有腰部疼痛伴下肢放射痛，行走时腰腿痛加剧。体查：79例L45椎旁压痛，40例L5S1椎旁压痛，26例L45、L5S1两椎旁压痛，均有下肢直腿抬高试验(+)，加强试验(+)，92例伴小腿外侧感觉减退，78例伴踝反射消失，30例第3.4.5趾背伸肌力减退。CT及MRI检查显示：中央型突出15例，后外侧突出130例，其中右后外侧突出86例，左后外侧44例。
1.2 手术方法 选用美国枢法模显微内窥镜椎间盘摘除术系统(MED)。采用硬膜外麻醉，患者俯卧于脊柱手术支架上，腰椎前屈，C臂X线机定位，确定手术间隙，棘突旁1.5 cm，切口长2 cm，穿刺进入逐级插入工作套管扩张至1.8 cm孔径直达椎板，旋紧自由臂使其固定，安装内窥镜，在监视器直视下直达一侧椎板间隙，咬除椎板下缘少许骨质，经黄韧带开窗进入椎管。牵开硬膜囊及神经根，可见突出的椎间盘，用微型尖刀切开后纵韧带及纤维环入椎间隙，用不同角度的髓核钳反复夹取髓核组织，冲洗切口，止血，切口缝合2～3针。对有椎间盘钙化者，可选用微型环锯或微型骨刀将其钻开或凿开进入椎间隙。
1.3 术后治疗 术后卧床休息1 d，第2天可配带钢板腰围适当下床活动，仍以卧床休息为主。常规静脉应用抗生素及地塞米松3～5 d，早期在床上行直腿抬高锻炼和腰背肌功能锻炼。
1.4 治疗效果判定 根据Nakai分级：优，症状和体征完全消失，恢复正常生活和工作;良，症状和体征基本消失，劳累时偶有腰痛或下肢酸胀痛，恢复正常生活和工作;可，症状和体征明显改善，遗留轻度腰痛或下肢不适;差，症状和体征改善不明显，不能从事正常生活和工作。
2 结果
2.1 疗效 本组病例145例，随访1月～18个月，平均10个月。优131例，良12例，可2例。
2.2 并发症 (1)硬脊膜撕裂5例，占3.4%。3例在L5S1间隙，2例为L45间隙。5例硬脊膜撕裂均发生在手术过程中。均于术后1～2周内发生头晕、头痛、乏力、恶心、呕吐，缝合口有大量清亮透明脑脊液溢出。分析主要原因是突出椎间盘与硬脊膜发生纤维粘连，剥离困难，吸引器使用过度，动作不熟悉，操作不规范等原因所致。术后予头低脚高位卧床，背部加压包扎，预防性抗炎，口服乙酰唑胺5 mg,1天3次，减少脑脊液生成等对症治疗。治疗1周后患者头晕，头痛，乏力，恶心，呕吐消失，脑脊液漏明显减少。(2)椎间盘炎2例，占1.3%。分别于术后第10天及第28天出现，表现为顽固性腰痛伴下肢痛，不能缓解;伴发热，大小便排出困难。检查手术相应节段附近骶脊肌压痛，并向下肢放射。分析与椎间盘结构变异、手术创伤、有髓核碎片残留未予大量无菌盐水冲洗椎间隙有关。其中1例予大剂量抗生素联合治疗后症状缓解。另1例保守治疗无效，转为传统手术行病灶清除术，术中发现髓核碎片残留于椎间孔处，用大量生理盐水冲洗，彻底清除残留物质，术后腰痛及下肢痛症状消失。(3)椎间隙感染1例，占0.6%。为L5S1腰椎间盘突出症患者，术后1周发生低热，腰部持续性痉挛性疼痛，L5S1棘突压痛明显，血沉升高，白细胞总量升高，术后予及时抗炎对症治疗，卧床休息，保持伤口敷料干燥无菌，保持引流管通畅后症状消失，恢复良好。(4)本组无马尾神经损伤及神经根断裂病例。
3 讨论
上世纪80年代以来，由于内窥镜技术的发展以及手术器械的革新，各种现代内窥镜系统正在逐步用于治疗脊柱和脊髓疾病。MED作为一项新技术，为治疗腰椎间盘突出症开辟了一条新的有效途径。但是，后路脊柱显微内窥镜腰椎间盘髓核摘除术与传统的腰椎间盘摘除术同样存在较高的并发症。为降低并发症的发生，提高治疗疗效，应做到以下几点。(1)严格掌握适应症：腰椎间盘突出症经严格保守治疗无效大于6个月，腰椎间盘突出症根性疼痛不能缓解、尤其是单侧腿痛者大于6个月，腰椎间盘突出合并该区神经根管狭窄或侧隐窝狭窄者，下肢感觉及运动功能障碍，C
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