经皮激光椎间盘减压术 PLDD 联合神经根阻滞治疗腰椎间盘突出症的临床研究

　　者，影像学上均为椎间隙狭窄，椎间不稳病人。PLDD联合神经根阻滞虽减轻了髓核组织的压力和神经根水肿，但是椎间不稳的基础疾病仍然存在，再加上工作性质的原因是疗效不佳

　　的主要因素。

　　3 讨论

　　3.1 PLDD联合神经根阻滞治疗的腰椎间盘突出症的机制

　　腰椎间盘突出症是腰椎间盘退变或外伤致纤维环部分松弛,破裂和椎间盘炎症性压力升高,导致髓核膨出、突出压迫腰神经根或同时压迫硬膜囊，出现炎性腰痛和神经根症状、下肢放射痛及脊髓、马尾神经压迫症。Choy[1]等的体外实验，当间盘容积增加1ML,间盘的压力就增加32.1kPa(24.13mmHg)相比较化学融核术[2]，经皮间盘摘除术[3]，激光的透射

　　深度为1mm,作用时间短，对周围组织损伤小，故PLDD是侵袭损伤最小、操作简便、安全，较实用的微创技术[4]。

　　激光治疗腰椎间盘突出症是腰后侧经皮穿刺进入椎间盘,导入光纤高温烧灼间盘内髓核组织,通过光生物学的破坏效应(Photobio destructive reaction ，PDR)使髓核碳化，汽化凝固,体积缩小,有效降低病损间盘内压力,从而缓解对硬膜囊和神经根及周围痛觉感受器的刺激和压迫和刺激[5]。除了髓核的汽化，蛋白质的变性导致髓核结构的改变，术后炎症水肿的消除，因而使间盘压力的降低>57%[1]。Yonezawa等

　　[6]也证实PLDD术后椎间盘内压力降低>50%。国内 齐强[7]等通过动物实验证明,激光汽化后椎间盘内压力开始下降,且下降幅度随辐射能量增加而递增。

　　神经根阻滞可直接将药物作用于硬膜囊和神经根，阻断炎性疼痛的传导路线，缓解病变血管痉挛，改善血液循环，促进炎症物质的吸收、排泄，起到消除炎症解除疼痛的作用。PLDD联合神经根阻滞通过对基础因素“椎间盘内压力”和继发因素“神经根炎症水肿”的解除达到缓解症状的目的，比单纯使用PLDD治疗腰椎间盘突出症从理论上有更大的优势。

　　3.2 手术操作要点和注意事项

　　(1)术前常规摄腰椎正侧位片，必要时行CT扫描。评估椎体后缘骨赘，脊柱侧弯程度，髂嵴高度等因素调整进针位置和角度。对神经症状定位明显的选取相同节段的区域阻滞，对定位不明确的术前腰骶神经根造影，了解神经根受压、变异的情况。对于后纵韧带破裂的，椎间盘X线造影术中硬膜外造影剂渗出的，PLDD应视为禁忌证，临床效果不理想。

　　(2)确保光纤尖端距穿刺针管的长度保持在3mm，不能过深、过浅，否则会误伤椎旁组织和针道周围组织。术中术者根据针管前端的斜面翻转光纤尖端，使穿刺点的四周均产生热效应,充分烧灼间盘。国外[8]有报道PLDD术中热效应损伤神经根的病例，术后病人根性疼痛加剧，并且出现大小便不畅症状，再次开放性手术中发现硬膜外神经根碳斑，突出的椎间盘紧贴神经根。这就要求术者操作小心，避免损伤神经根。助手要反复擦拭光纤，降低尖端温度并拭去脱落碎屑。每次移动穿刺针后都必须C臂X线机定位确保在椎间盘附近。

　　(3)密切观察病人的反应,汽化过程中病人腰部有胀痛感,这可能与激光的热聚反应有关;出现下肢放射痛这是热聚反应波及神经根或碎屑阻塞针管使间盘压力升高压迫神经根所致。前者应暂停烧灼，生理盐水抽吸针管局部冷却;后者应调整进针角度与方向或更换穿刺针管。

　　3.3 优点和疗效

　　(1)PLDD联合神经根阻滞可同时对多个节段的间盘进行治疗，也不会对脊柱的稳定性产生负面影响。为了不使病人在术中感觉不适，作者主张只进行L5/S1节段烧灼时垫腰枕，穿刺点可更靠近棘突正中，尽可能避开髂嵴。对L5/S1进行穿刺时，作者认为折弯的针管易使光纤尖端脱落堵塞、甚至掉入椎间隙，操作熟练，掌握正确的穿刺手法，成功率较高。

　　(2)本组临床实践中1例曾行L4/5开窗髓核摘除术后疼痛复发，作者行PLDD联合神经根阻滞，两年后随访症状缓解效果良好，JOA评分从术前的14分提高到23分。先前进行过开放性手术的病人间盘结构会发生变化，瘢痕组织增生，神经根粘连。作者把这类病人列为相对适应证，术前告戒病人手术结果未必理想，穿刺时手法要特别轻揉，避免损伤神经根，汽化时能量也不宜过大。

　　3.4 以往缓解单纯行PLDD，病人术后即刻感觉轻松但第2、3天疼痛复发的情况，作者认为出现这种情况是由于烧灼引起的炎性神经根水肿所致，PLDD联合神经根阻滞后这种情况发生率就会下

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