经皮激光椎间盘减压术 PLDD 联合神经根阻滞治疗腰椎间盘突出症的临床研究

　　作者自2004年2月至2007年7月将PLDD和神经根阻滞两项技术联合治疗84例病人，报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组84例病人中男62例,女22例;年龄36～74岁,平均52岁。均通过临床症状、体征，MRI检查确诊为腰椎间盘突出症。单间盘突出62例,≥2个间盘突出22例。L3/4节段突出19个,L4/5节段65个,L5/S1节段32个,共116个椎间盘。病程为6个月～4年,平均11个月。经非手术治疗6个月效果欠佳或无效,或症状反复发作。临床表现为腰痛伴下肢放射痛,轻度脊髓压迫症。

　　1.2 手术方法

　　(1)器械和设备：

　　半导体医用激光仪[QUANTA(Japan)公司生产],波长808nm,最大输出功率40W，直径400μm光导纤维,9G穿刺导针,C型臂X线机。

　　(2)术前准备：

　　常规测凝血全套，ESR，摄腰椎正侧位片，必要时行CT扫描，腰骶神经根造影。

　　(3)体位及穿刺点：

　　取侧卧位，患侧朝上。常规铺巾消毒，取距棘突正中7～8cm(女)，7.5～8.5 cm (男)为穿刺点。

　　(4)神经根阻滞：

　　行腰椎间盘突出相应节段椎间孔神经根阻滞术。C臂X线机引导下局麻浸润(使用普鲁卡因，若皮试阳性采用利多卡因，以下同)至横突后，紧贴横突作 25°向上( 上一椎间孔) 或向下( 下一椎间孔) 并向内侧倾斜 20°进针 1～2cm左右， 既可到达椎间孔附近，见图E、F。当触及或接近神经根处时，病人诉如触电样感觉并向下肢放射，与原症状一致， 回

　　吸无血及脑脊液，确定无误。必要时可行碘海醇增强显影。推入得宝松注射液2mg、VitB1 注射液 0.1g、VitB12 注射液 1mg、生理盐水 2.5ml、普鲁卡因2.5ml的混合阻滞液。先推5

　　0%，观察病人无不良反应缓慢注入其余阻滞液，注射速度以病人能耐受为宜，如在注射过程中病人出现头晕、心慌、恶心等症状时应减慢注射速度或暂停注射，待症状消失后再注射。

　　(5)PLDD：

　　体位和穿刺点同神经根阻滞，L5/S1节段垫腰枕，C臂X线机引导下局麻浸润至椎旁组织，穿刺针与冠状位成35～45°，术者针下有突破纤维环进入髓核组织的韧性固定感。C臂X

　　线机透视下正位示穿刺针位于棘突正中偏患侧 ，侧位示穿刺针平行于终板，位于间盘的后1/ 3。见图C、D。

　　(6)激光烧灼及剂量：

　　拔出针芯,插入光导纤维,使其前端3mm裸露段正好完全超出针尖。每次用12W激光烧灼,持续1s、间隔1s, 累积300J或病人出现胀痛的感觉暂停灼烧，在针尾滴几滴生理盐水并抽吸。根据椎间盘面积调整激光总输出功率,一般每个节段1200～2000J，术者感觉光纤前端有1.5cm的落空感即可。每个节段缓慢注入普鲁卡因1.5ml、亚甲蓝1ml的混合液。术毕拔出穿刺针和光导纤维，嘱病人活动双下肢，局部用敷贴。

　　(7)术后处理：

　　术后3d常规抗生素预防感染。甲强龙、甘露醇、活血化瘀中成制剂静滴减轻神经根水肿，降低灼烧反应。卧床常规腰椎牵引一周，锻炼股四头肌肌力。一周后佩带腰围下床活动。

　　1.3 疗效评定

　　根据改良JOA下腰痛评分标准(满分29)，术后进步2分为优，1分为良，<1分为可，加重为差。根据视觉模拟疼痛VAS 评分表评估术后疼痛缓解程度。

　　1.4 统计学分析

　　应用SPSS 12.0统计学分析软件分析随访结果。采用配对t检验对比术前、术后的JOA评分、VAS评分，进行分析，P<0.05认为有显著性差异。

　　2 结果

　　本组84例病人均获随访。

　　2.1 疗效评定结果

　　本组病人平均随访(11.9±1.3)个月(6～42个月)。术前JOA评分平均为(18±6)，术后3个月评分为(26±3)，有显著性差异(P<0.05)。84例病人中有62例为优，19例为良，3例为可，优良率为96.4%。术前VAS评分平均为(7.8±1.4)，术后一周为(2.6±1.7)，术后3个月为(2.1±1.2)有显著性差异(P<0.05)。

　　2.2 术后反应和并发症

　　本组有2例行神经根阻滞时，首次推注阻滞液出

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