切开复位内固定治疗胫骨Pilon骨折

　　Pilon骨折为胫骨远端波及关节面的骨折，常由高能量损伤引起，临床上较常见。我科自2003年6月至2006年8月应用切开复位内固定术治疗Pilon骨折27例，效果满意，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　本组患者27例，男20例，女7例;年龄21～60岁，平均29岁。高空作业坠落伤19例，交通事故伤5例，扭伤3例，其中2例合并脊柱损伤，5例合并四肢其它部位长骨干骨折，1例合并脑外伤。闭合损伤25例，开放伤2例。受伤至手术时间为0～18 d，平均7 d。按Ruedi和Augower[1]分类方法：I型，裂纹骨折，关节面无明显移位，本组无此型骨折;Ⅱ型，关节面骨折明显移位，无粉碎，本组19例;Ⅲ型，关节面严重粉碎骨折，并有明显移位，本组8例。

　　1.2 手术方法

　　本组27例中有1例腓骨未骨折，术中将胫骨骨块复位后用解剖钢板内固定;余26例均先固定腓骨，胫骨关节面复位后，用钢板做支撑固定，钢板有18例固定在胫骨内侧，9例固定在前侧。27例中有22例在内固定术完成后对骨缺损进行了Ⅰ期植骨。

　　1.3 评价标准

　　功能评价标准：①优：无痛，无畸形，X线片无异常，踝关节活动不受限;②良：运动或剧烈活动后疼痛，无畸形，轻微X线片变化，踝关节活动轻度受限;③差：有临床和X线片畸形，X线片有创伤性关节炎或骨不连接，踝关节和距骨下关节功能丧失50%以上。

　　2 结果

　　25例在术后4个月内愈合，2例在术后6～9个月内愈合，本组Ⅱ型损伤的19例中，优良率为89.5%，Ⅲ型损伤的8例中，优良率为50%，总优良率为77.8%。在评价不满意的6例中，1例由于前侧局部皮坏死骨外露行皮瓣移植，1例有胫骨内翻畸形伴踝关节僵硬，其余4例因骨折粉碎较重，复位不良而发生创伤性关节炎。本组随访6～34个月，平均15.8个月，随访结果1例由于前侧切口局部皮坏死骨外露行皮瓣移植，3例浅表感染经换药后愈合，1例由于负重过早而使胫骨有10°～15°的内翻畸形，4例发生踝关节创伤性关节炎，其中1例行关节融合术。

　　3 讨论

　　Pilon骨折非手术治疗包括石膏固定与跟骨牵引，因其不能恢复胫骨的长度，关节面的恢复也不完全，干骺端缺损不能植骨，踝关节也不能早期练习活动，跟骨牵引对胫骨长度及关节面的恢复作用是有限的，且卧床时间较长，所以一般认为非手术治疗通用于无移位的骨折，对无法复位的粉碎骨折也可做为融合术的前期准备。固定腓骨可恢复小腿的长度，胫骨远端关节面的恢复通过小切口有限固定胫骨的方法来实现，骨缺损也可行骨移植[2]。此方法对骨折片的血运影响小，但由于固定不牢固常须辅以石膏及外固定架固定，因而踝关节不能早期练习活动。又由于胫骨缺乏支撑，易发生胫骨内翻。本组有1例虽行胫骨有效固定，但也由于过早负重而发生10°～15°的胫骨内翻。

　　Ruedi[3]提出的Pilon骨折内固定原则包括：①恢复腓骨的长度;②重建胫骨远端关节面;③干骺端缺损行骨移植;④胫骨内侧支撑钢板。作者认为：腓骨骨折无论发生在踝关节以上还是发生在踝关节以下，或是骨折为粉碎型，都应用腓骨远端钢板进行有效固定，并恢复其解剖结构及长度，为胫骨的复位创造条件。胫骨关节的复位要在直视下进行。胫骨远端关节面不论分成前后两块还是内外两块，都力求恢复关节面的平稳。固定胫骨的钢板，无论是前侧亦或内侧，都要求有效固定。对关节面嵌入干骺端的骨折要通过开窗(或截骨)用骨凿向下压，直至复位满意为止。在固定钢板之前要常规进行术中C型臂下透视或术中摄片，复位不满意要及时进行调整。本组干骺端有骨缺损者皆进行植骨，绝大多数在3～4个月内愈合，无1例发生骨不连接。手术时机的选择也很重要，为防止皮肤坏死及伤口裂开，对肿胀明显者应将手术推迟7～10 d，消肿后再手术。

　　【参考文献】

　　[1] McDonald MG, Burgress RC, Bolano LE, et al. Ilizarov treatment of pilon fractures[J]. Clin Orthop Relat Res,1996, (325) : 232-238.

　　[2] 谭 昱，王长青.解剖钢板内固定治疗Pilon骨折[J].局解手术学杂志，2004,13(6):393-394.

　　[3] Ruedi TP, Allgower M. The operative treatment of intra-ar

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