小切口切开复位内固定治疗C3型Pilon骨折21例

【摘要】  目的：评价采用小切口切口复位内固定治疗Ｃ３型Pilon骨折的临床效果。方法: Ｃ3型Pilon骨折21例按Tscherne标准评估软组织损伤程度，根据软组织情况于伤后3~31 d（平均7.5 d）手术，采用小切口切开复位内固定，其中螺钉加克氏针固定6例，胫骨远端LCP钢板固定15例，术后早期不负重功能锻炼。以改良的Ovadia评分方法评价复位质量，按Teeny和Wiss评分评估临床疗效。结果：平均随访16个月，术后复位质量解剖复位9例，复位良8例，一般４例，优良率81.0 %；踝关节功能优５例，良10例，一般５例，差１例，优良率71.4 %；骨折愈合时间14~42周，平均18周。术后皮肤坏死切口裂开钢板外露１例，切口裂开1例，浅表感染２例，复位丢失畸形愈合１例。结论：采用微创小切口切开复位法治疗胫骨Ｃ３型Pilon骨折能获得满意复位结果减少软组织并发症，临床效果满意。

【关键词】  Pilon骨折；内固定；微创治疗

    高能损伤引起的C3型Pilon骨折关节面损伤严重，且常伴有严重软组织损伤，解剖复位困难，术后局部软组织并发症多而影响疗效[1]，我院自2002年9月~2006年12月根据软组织损伤程度采用小切口微创技术内固定治疗胫骨C3型Pilon骨折21例，疗效满意。

    1   资料与方法

    1.1   一般资料   本组20例患者，21例Pilon骨折（1例为双侧），男17例，女3例，年龄19~50岁，平均34.5岁。伤后正侧位X线检查，根据AO/OTA分型均为C3型骨折。开放性骨折3例，Ｇustilo 1度2例，2度１例，闭合性骨折18例。高处坠落伤15例，交通伤6例。合并同侧腓骨骨折11例，同侧跟骨骨折１例，对侧跟骨骨折１例，脑外伤２例。

    1.2   治疗方法   ３例开放性骨折均于伤后８ h内急诊清创闭合伤口，行跟骨牵引；闭合性骨折18例，１例因同侧跟骨骨折而行距骨牵引，余均行跟骨牵引。18例闭合性骨折按Ｔscherne分级（1983）评估软组织损伤程度：0级3例，1级6例，2级4例，3级2例。患肢置于Braun氏架，并用甘露醇等药物脱水消肿。手术时机的选择根据软组织损伤恢复情况决定，具体原则为肿胀消退，皮肤出现皱缩，张力性水疱消退，可触及踝部明显的骨性标志后手术。本组手术距受伤时间为3~31 d，平均7.5 d。

    术前行CT检查或C臂机透视正侧位及斜位，了解牵引后的骨块移位情况，特别是关节面中央塌陷情况。术前30 min静脉滴注抗生素。如合并腓骨骨折则先处理腓骨骨折，取腓骨外侧切口用1/3管型钢板螺钉固定。取踝关节前方切口5 cm左右，切口自踝关节面上方3 cm，沿胫前肌腱内侧缘向下弧向内踝，也可沿胫前肌腱内侧缘向下。切口变化的选择主要是为了避开软组织挫伤严重处或张力性水疱处，同时又能很好地暴露踝关节间隙。皮瓣向两侧稍游离，前侧关节囊切开，牵引，暴露关节间隙，将较大的干骺端内侧或外侧骨块翻开，暴露塌陷移位的软骨面，以距骨关节面为模板将其复位，再将骺端骨块复位，克氏针临时固定，并行C臂机透视检查复位效果。根据骨缺损的情况选择自体髂骨移植，本组7例行骨移植。早期6例患者采用螺钉加经皮克氏针固定，辅以石膏托外固定。近3年15例患者引进瑞士Synthes公司的胫骨远端锁定加压钢板（LCP）采用经皮微创钢板固定术（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）技术固定。

    1.3   术后处理   术后抬高患肢，常规抗生素使用3~5天，螺钉克氏针固定的患者石膏托固定6~8周后拆除石膏，开始不负重踝关节功能锻炼，LCP内固定的患者术后不用任何外固定，第2天即开始不负重锻炼。每月复查X线片，了解骨折愈合情况。一般12周后开始由部分负重到完全负重的功能锻炼。

    2   结     

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