宫腔镜在临床中的应用及发展

　　宫腔镜技术发展至今已有百余年的历史。近年来，随着纤维光学、冷光技术、膨宫设备、能源等的发展与采用，更加完善和发展了这一妇科微创伤诊断与治疗技术，使该项技术得到了飞速发展。目前，宫腔镜检查以其直观、准确的特点，已成为诊断妇科出血和宫腔病变的首选检查方法。据统计，对有指征的病人做宫腔镜检查，可使经其他传统方法检出的子宫内异常率从28.9%提高到70.0%，其中不少病人经宫腔镜检查发现的异常，应用其他传统方法无法诊断。此外，特殊用途的宫腔镜在子宫颈及其颈管、子宫内膜的显微观察、生殖生理以及计划生育临床和科学研究中也有实用价值或潜在意义;宫腔镜手术及其介导下的各种操作，以其无切口、创伤小、保留子宫，不影响卵巢内分泌功能，保存生活质量，无开腹的并发症，住院时间短，术后恢复快，经济负担轻，手术效果好等优点深受医患欢迎，被誉为治疗宫腔内良性病变的理想手术方式。随着技术的成熟使诊断与治疗适应证日益拓宽，已经成为现代妇科诊治领域不可缺少的内容。

　　1 宫腔镜检查的适应证

　　1.1 诊断异常子宫出血及绝经后出血 异常子宫出血(abnormal uterine bleeding，AUB)是妇科门诊、急诊最常见的症状之一，约占妇科门诊患者的14%～20%。包括月经过多、月经过频、经期延长、不规则子宫出血、绝经前后子宫出血、人流后子宫出血、带节育器后子宫出血、接触性子宫出血、子宫次全切除后出血、子宫内膜切除后出血等。由于子宫出血的发病率高、病因复杂，同时出血症状有时又极其相似，在诊治上存在一定的困难，所以，及时正确地诊断子宫出血，的确是妇科临床上一个重要课题。

　　对子宫出血的诊断，首先要详细询问病史，认真了解出血的时间、性质、特点，细致的全身及妇科检查，结合B超、宫腔镜检查、病理组织学三者综合检查、分析，最终做出正确的诊断。即应用B超诊断子宫壁内病变，应用宫腔镜检查诊断子宫腔内的病变，最后通过病理组织学予以确诊。

　　1.1.1 超声检查的特点 B超是以光点大小、辉度、亮暗来显示各种图像的，它通过不同组织声抗不同而形成的界面和各种回声，并利用膀胱形成的声窗来清晰地显示子宫轮廓、宫腔内声像及盆腔内其他组织和病变，但对疾病的诊断缺乏特异性。有研究资料显示[1]，B超能提示黏膜下肌瘤、较大的内膜息肉和内膜癌、IUD，但对范围小于0.8～1cm的腔内病变漏诊病例较多，尤其不易诊断内膜增殖症、内膜炎、小的内膜息肉和早期子宫内膜癌。

　　1.1.2 宫腔镜检查的特点 宫腔镜检查是一项用于诊断和随访子宫内病变实用有效的先进检查技术。利用宫腔镜直视下观察宫腔及宫颈管，比B超检查或盲目诊断性刮宫更易于明确宫腔内病变的性质和部位，尤其在观察微小宫腔内病变时更具价值。宫腔镜检查不仅能确定病灶的部位、大小、外观和范围，且能对病灶表面的组织结构进行比较细致的观察。经宫腔镜检查可以发现一部分临床上拟诊有子宫内病变而用其他传统方法无法确诊者，尤其是某些原因不明的异常子宫出血病人。对于大部分需做诊断性刮宫的病人，以先做宫腔镜检查明确病灶部位后再行定点活检更为合理。宫腔镜直视下活检或宫腔镜检查后定位活检可最后明确诊断，提高了诊断的准确性。

　　1.1.3 宫腔镜检查同时进行组织病理学检查的重要性 宫腔镜检查是形态学检查，尽管组织被放大很多倍，也不能代替显微镜下的组织病理学诊断，且唯有病变能在子宫腔内显露或影响其宫腔形状才能为宫腔镜所发现。病理组织学检查是确定诊断的重要方法。在绝大多数情况下，可以作为诊断的最可靠依据。从理论上讲，子宫出血的病因确诊均需有病理组织学检查依据，临床医师在此方面的意识是极其重要的。

　　我院对异常子宫出血病人1439例在B超宫腔镜检查下发现：(1)非绝经期子宫异常出血组中，镜检诊断阳性率为92.24%，其中以宫腔内占位性病变(子宫内膜息肉、黏膜下子宫肌瘤、肌壁间肌瘤内突型)所占比例最高，其次为子宫内膜增生过长、宫颈管息肉及子宫内膜炎、妊娠组织残留、葡萄胎、IUD变形异位等，少数病人为子宫内膜不典型增生、子宫内膜癌等。因此，非绝经期的不规则阴道流血或月经过多都应及时做宫腔镜检查。(2)绝经后子宫出血组宫腔镜检查诊断阳性率为86.84%，首位原因为子宫内膜萎缩，占36.42%;子宫内膜息肉、宫颈管息肉是绝经后子宫出血的第2位原因;再次为子宫内膜炎、黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜癌和子宫内膜增殖症等。所以，对于绝经后阴道流血者，宫腔镜检查应作为常规。

　　1.2 宫腔内占位性病变的确诊及术前评估 试取出黏膜下肌瘤或子宫内膜息肉、宫腔内异常隆起和赘生物：包括子宫颈息肉、子宫颈癌、子宫内膜息肉及

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