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儿童注意缺陷多动障碍治疗进展 |
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苏林雁 李雪荣
注意缺陷多动障碍（attention-deficit hyperactivity disorder，ADHD）是儿童期最常见的精神卫生问题之一，国外报道患病率为5%～10%，国内对湖南省7～16岁儿童ADHD流行病学调查(1990)患病率为7.25%［1］。占儿童精神科门诊的30%～50%。国外经多年追踪研究发现1/4～1/2患儿成年后有人格障碍、反社会行为、饮酒、服药或吸毒成瘾、伙伴关系不良、自尊心低下、注意障碍、易冲动、不安分以及焦虑、抑郁性障碍等，他们在学习和未来事业上的成就明显低于同龄人。早期干预是影响预后的重要因素之一。现就近十年国内外在ADHD治疗方面的研究进行综述，以期对ADHD的治疗有所启迪。
(一) 药物治疗：近年来，随着儿童精神病学和精神药理学的发展，在儿童 ADHD的治疗方面，也有长足的进步。在北美，有大约2.0%～2.5%的学龄儿童接受药物治疗［2］。
1.精神兴奋剂：精神兴奋剂目前仍然是ADHD的首选药物。Bradly在1937年第一次将苯丙胺用于儿童行为障碍。苯丙胺的药理机制是提高中枢神经递质多巴胺和去甲肾上腺素水平，抑制单胺氧化酶活性。由于其副反应较多，国内应用较少。哌醋甲酯（methylphenidate ，MPH，又名利他林)则是通过促进多巴胺的释放、减少多巴胺再摄取及抑制单胺氧化酶活性而起作用［2］。Spencer［3］在复习155篇（5 608例）有关精神兴奋剂治疗ADHD的对照研究文献后报道，在学龄儿中其有效率为70%。Elia的研究报道使用一种或两种兴奋剂，有效率可达96%［4］。MPH是治疗ADHD最常用的药物，在美国其用量以每4～7年翻一番的速度递增。用药后不仅注意障碍、多动及冲动等ADHD的核心症状得到改善，而且可以改善与ADHD相关的功能，如：坚持性、学校功课、社交功能（与同伴的关系、与父母的关系）等，从而使行为矫正、家庭治疗和补救的教育措施得以实施［2-4］。研究证明，在进行有关认知的心理测验时，兴奋剂能够提高警醒水平、反应时间、短时记忆、言语学习及非言语技能，减少冲动性［3］，故认为能改善认知功能。使用哌醋甲酯的个体差异较大，靶症状及剂量因人而异。一般在用药30～60分钟起效，作用持续3～6小时。由于半衰期较短(t1/2 1～2小时)，大多数患儿需在中午第二次服药。为解决这个问题，国外已出产MPH缓释剂，该药半衰期较长，可以每日用药一次。常用剂量为10～40 mg/d，很少用至60 mg/d以上，一般以最小剂量达理想效果为宜［2］。Buitelaar等［5］在儿童一次性服用10 mg MPH后观察其在神经心理测验时的行为，使用判别分析预测疗效。疗效好的指征为：智商较高、注意障碍明显、年龄较小、症状较轻、不伴焦虑症状等。苯异妥因(匹莫林)半衰期较长(t1/2～12小时)，服后1～2小时起效，持续7～8小时，故每日服药一次即可。剂量为20～80 mg/d。该药无明显反跳，据报道较少产生药物依赖［2，4］。
精神兴奋剂的副反应与剂量有关。常见副反应为食欲减退、失眠、急躁、恶心、呕吐、情绪改变、心率和/或血压增高。食欲减退是用药的最大障碍，使很多家长无法坚持。处理办法是早晚餐吃好，以弥补中餐摄入的不足，或睡前加餐。对身高体重的影响报道不一，一般认为身高体重的减少是暂时的，服药第一年的生长延迟可在第二年赶上。采用药物假日（即在上学的日子服药，在周末和节假日停服）的方式可减轻此副反应。用药患儿应经常检查身高、体重、心率、血压，特别是在开始用药及增加剂量时。部分患儿服药后出现激动、烦躁、焦虑等症状，应及时减量或停药。对于失眠的处理，可将第二次服药的时间提前，或合并三环类抗抑郁剂、可乐定等。某些患儿在下午或晚上(大约用药5小时左右)出现症状的反跳，导致做家庭作业困难，很可能使家长认为药物无效，此时应向老师了解儿童在校表现，以确定是否为反跳现象。对于反跳现象，合并三环类抗抑郁剂或可乐定有效。在用药一段时间后停药也可能出现ADHD症状的反跳、失眠及抑郁症状，应予注意［2，4］。
以往认为随年龄增长，本症可自愈。现在的研究发现到青少年期仍表现不同程度的症状。尽管运动性活动的程度和形式已减轻，有时达不到多动的诊断标准，但注意障碍、冲动仍很突出，并且由于进入中学后学习难度的增加，使很多青少年患者因学习困难来诊，追溯病史，有幼时多动现象可确诊［2］。Spencer报道了7篇（122例）有关精神兴奋剂用于青少年的文献，均达中度以上疗效，认为药物在青春期后仍然有效。以往认为精神兴奋剂对青少年属禁忌，Spencer及Cantwell报道对青少年生长的抑制取决于药物剂[1] [2] 下一页
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