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小骨窗置管引流超早期综合治疗壳核出血

【关键词】  壳核出血
  高血压脑出血发生部位,大脑基底节区占60%~70%,其中又以壳核多见;高血压脑出血是发病率、致残率和死亡率均很高的世界人口三大死亡疾病之一。对于出血量>50ml者内科保守治疗差。我院自1998年6月~2003年6月,对50ml以上的壳核出血,采取超早期小骨窗置管引流56例,疗效满意,报告如下。
 1 资料与方法
    1.1 一般资料 本组男32例,女24例,年龄38~75岁,平均54.6岁。
    1.2 临床表现 头痛45例,偏瘫49例,失语26例,恶心、呕吐30例。意识状态:清醒7例,嗜睡19例,昏睡13例,浅昏迷11例,深昏迷6例。有高血压病史者46例,其中39例未系统治疗;冠心病史9例;糖尿病史7例。
    1.3 颅脑CT 本组患者均于发病后6h内检查,见壳核出血,16例破入脑室。出血量根据多田氏公式计算,50~80ml30例,80~100ml18例,>100ml8例。
    1.4 手术时间 7h内50例,7~12h内6例。
    1.5 治疗方法 确诊后立即行小骨窗置管引流术。生命体征稳定者采用静脉复合麻醉加局麻11例,生命体征不稳定者气管插管全麻45例。麻醉后,根据颅脑CT所示,确定血肿距皮层最近处作头皮直切口或马蹄形切口,注意避开侧裂血管区,切开头皮后剥离骨膜,颅骨钻打孔一枚并扩大骨窗约3.0cm×3.0cm,十字切开脑膜,电凝脑表面血管后插入脑穿针,有陈旧积血吸得或自行外溢,用窄脑压板分开脑皮质达血肿腔,颅内压增高明显时,血凝块大多自行涌出,轻吸凝血块,不求全部吸出,以防损伤脑组织;有活动出血时电凝止血。于血肿腔置橡皮管并固定于头皮上,逐层缝合头皮。术后复查CT,血肿残存过半者,尿激酶10000~20000U,用5ml生理盐水稀释自引流管注入血肿腔,夹管4~6h后放开,1日1次,引流4~7天。出血破入脑室者,术中可打通血肿腔至侧脑室,吸除脑室内积血,同时行侧脑室外引流;3例脑室外引流7~10天,脑脊液仍未澄清,行腰穿置硬膜外麻醉导管,终池引流脑脊液。
    术后常规脱水、抗感染、降温等药物治疗,同时保持水电解质平衡,防治消化道出血及重要脏器功能损害。
  2 结果
      
  根据GOS评分 [1]  ,本组治愈16例,轻残17例,重残5例,植物生存4例,死亡14例。其中2例死于肺部感染,1例死于急性心肌梗死,1例死于消化道出血,其余10例均死于脑疝,病死亡率为25%。本组病死率和致残率明显下降,患者生存质量明显提高。
3 讨论
      
  高血压脑出血形成的急性膨胀,其机械压迫使局部微小血管缺血,加上血液分解产物的损害作用,引起脑组织水肿、变性、坏死等继发性脑损害。实验证明出血30min,其周围脑实质发生海绵样变(海绵层),6h后紧靠血肿的组织坏死(坏死层)。在坏死层外,依次为血管外出血层、海绵层。12h后坏死层和血管外出血层融合成片 [2]  。由此可见,出血的12h内,其周围组织呈现变性、出血、坏死,脑出血一般8h后基本停止。这种病理过程为超早期治疗脑出血提供了理论基础。脑出血后由于血肿的机械压迫及其后的继发脑水肿、脑损害,引起颅内高压,继之脑疝,脑干受压移位,最后脑干功能衰竭而死亡。手术治疗的目的是以最小的创 伤、清除大部分血肿和软化灶,降低颅内压为神经细胞恢复创造条件 [3]  。临床上常采用锥颅穿刺抽吸、引流或大骨瓣开颅血肿清除术,笔者认为前者视野受限,存在一定盲目性,术中难免损伤皮层血管,再出血率高,同时锥颅时的暴力加重脑损害;后者清除血肿完全、止血彻底,但手术创伤大,还可出现脑膨出、脑干摆动等加重脑损害。采用小骨窗置管引流既克服了操作的盲目性,创伤又小,对病情危重及全身脏器功能衰竭不耐手术者更宜。笔者体会:(1)及早清除血肿,解除对脑组织的压迫,减少出血对脑的继发损害,避免脑功能的进一步缺失。(2)小骨窗开颅手

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