超早期小骨窗开颅手术治疗高血压性脑出血

【摘要】  目的：探讨超早期小骨窗开颅血肿清除术治疗高血压性脑出血的疗效。方法：对42例发病6小时内高血压脑出血的患者进行小骨窗开颅血肿清除术，并对其生活质量进行评估。结果：第1次血肿清除率>80%者占92.5%。血肿清除手术时间短，患者恢复期缩短，并发症少，恢复理想。结论：超早期小骨窗开颅清除血肿治疗高血压脑出血安全有效。

【关键词】  超早期 小骨窗开颅 高血压脑出血

　　资料与方法

　　2007年2月～2009年1月收治经头颅CT证实的高血压性脑出血患者42例，所有患者均符合第四届脑血管病会议修订的脑出血诊断标准，男23例，女19例，年龄47～75岁，60岁以上30例(71%)，均有高血压病史。出血后意识状态分级：Ⅰ级3例，Ⅱ级11例，Ⅲ级22例，Ⅳ级6例。CT示出血位于外囊12例，内囊30例，其中破入脑室6例。血肿根据多田公式计算，30～50ml者26例，50～100ml者16例。

　　手术方法：均在发病6小时内急诊手术治疗，选择气管插管或气管切开后全身麻醉，术前及术中根据患者情况予以药物降低血压及颅内压。采用CT定位，以血肿最厚处层面相应头颅投影点标记为中心，平行于外侧裂投影线的颞部斜切口，长4～5cm，直达颅骨，乳突撑开器牵开头皮全层，在颅骨上钻孔后，咬骨钳咬除颅骨，扩大骨窗至2.5～3.0cm。切开硬脑膜前先穿刺抽吸血肿减压，然后再切开硬脑膜。在颞中回中后部横形切开皮质1.5cm，沿穿刺针向血肿方向用窄脑压板分离由浅入深，直达血肿腔，自动牵开器牵开，冷光源下血肿腔内细心操作，吸引器低压轻缓吸除血肿，尽量少损伤血肿壁，对活动性出血点双极电凝止血至注入生理盐水回流液清亮不漂血丝，深部穿支血管勿损伤;对血肿壁上黏附牢固、不易吸掉小血块保留，勿勉强清除。底部血块也可保留部分，不可强行剥离。原则上在不增加脑创伤和损伤血管的前提下尽可能清除血肿。对血肿未能完全清除或破入脑室者，血肿腔内留置内径2mm硅胶引流管，对破入侧脑室者术前常规额角行侧脑室外引流。对未破入脑室且血肿清除干净者不放置外引流物，缝合硬脑膜及头皮。

　　术后处理：保持血压平稳，脱水、抗炎、防治并发症等综合治疗。术后第1、3、7、14天分别复查CT，对残留血肿量≥10ml者，经血肿腔引流管注入5ml生理盐水加尿激酶2万IU夹管3小时(冬天注意加温)，每天2次，直到血肿残留量<10ml拔管。

　　结 果

　　术中血肿清除80%以上39例，其中清除90%以上达25例，清除血肿60%左右3例，无再出血病例。意识状态Ⅰ级3例，Ⅱ级11例，无死亡;Ⅲ级22例，死亡2例;Ⅳ级6例，死亡4例。总病死率为14.3%。3个月后按日常活动(ADL)分级法[1]:Ⅰ级4例，Ⅱ级15例，Ⅲ级12例，Ⅳ级5例。

　　讨 论

　　高血压脑出血手术治疗目的在于清除血肿，降低颅内压，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。