小骨窗清除外伤性幕上硬膜外血肿

　　随着微侵袭神经外科的发展，部分外伤性硬膜外血肿的微创治疗已受到神经外科医师的推崇。2002年2月至2006年12月，本科有选择的对52例外伤性幕上硬膜外血肿患者采用小骨窗开颅清除血肿，效果良好。报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组52例中男33例，女19例;年龄19～75岁，平均47岁;均有明确外伤史。GCS评分9～12分40例，13～15分12例;头颅CT检查均提示硬膜外血肿，血肿部位：额部6例、颞部13例、额颞部12例、颞顶部15例、顶枕部4例、额颞顶部2例;血肿量：20～30ml 8例、31～60ml 32例、60～80ml 12例。本组患者均无明显的脑挫裂伤及瞳孔变化，生命体征平稳。

　　1.2 方法

　　手术于伤后<6h 者7例、6～72h 30例、>72h 15例。全部病例均在静吸复合麻醉下进行。切口选择：一般采用直切口，根据CT片定位于血肿最厚处，额部血肿采用发际内弧形小切口，全层切开头皮，长约4～5cm，用乳突撑开器张开切口，电钻钻颅并扩大骨孔(直径约3cm)，必要时用磨钻磨除颅骨内板，扩大术野，用吸引器逐渐吸除大部分血肿，与硬膜粘连紧密的血块不可强行清除，避免造成新的出血，完善止血后，沿骨孔缘缝吊1～2针，血肿腔内置引流管接负压引流，术后引流2～3d拔除。

　　2 结果

　　术后第2天复查头颅CT，血肿残留<10ml者46例,无效转开骨瓣清除血肿者6例，其中3例是伤后6h内超早期行微创手术，术后引流量较多，复查CT发现原发或邻近部位血肿量>30ml;另3例均是术前血肿量>60ml者，术后血肿量残留>25ml，颅内压及占位效应未能及时缓解，出现继发性脑水肿、意识无好转及肢体功能障碍等。所有患者均无颅内感染，恢复良好。

　　3 讨论

　　近年来，随着微创技术的发展，出现了钻孔[1]及经针穿刺术[2]等方法清除硬膜外血肿，具有创伤小、出血少、术后恢复快等特点，并可在局麻下进行。但该方法穿刺较盲目，血肿清除缓慢，止血困难，不易控制再出血等缺点，故临床上仅将此方法用在出血量少，时间较长，出血完全停止，液化较好的患者，而对于一些位于颞底颅底方向、骑跨或毗邻静脉窦的血肿，局部有凹陷粉碎性骨折的患者视为禁忌。如今硬膜外血肿手术的目的不仅是抢救生命，还要争取最大程度的功能恢复和减少创伤及医疗费用。作者认为只要血肿有占位效应，条件允许的情况下均应该积极微创治疗，解除脑组织局部受压。小骨窗微创法清除硬膜外血肿可在直视下清除大部分血肿，对活动性出血能直接止血，对于有凹陷粉碎性骨折的患者，可同时将骨折复位，且术后不需使用尿激酶溶解残留血肿，避免了由此引起的再出血及颅内感染等并发症。该手术创伤小、时间短、患者痛苦少、恢复快，费用低，并且技术要求不高，适合在基层医院开展、应用。手术成功的关键在于手术适应证的掌握及准确地把握手术时机。

　　目前具体多少血肿量才适合微创手术，尚无统一标准。文献报道30～110ml[3]。作者认为还须结合临床表现，血肿部位以及是否合并严重的脑挫裂伤和脑水肿反应等。如果患者GCS ≥ 8分，生命体征平稳，瞳孔正常，血肿量≤60ml, 中线结构移位<1.0cm，可考虑行小骨窗微创治疗术。血肿量60～80ml 者需慎重，特别是扁平型血肿，因受术野限制，离骨窗中心4cm以外的血肿较难清除干净，而大血肿常合并脑挫裂伤，术后颅内压及占位效应不能及时缓解，出现继发性脑水肿，患者意识状态不能好转，甚至加重，仍需开骨瓣减压。本组术前血肿量>60ml者12例，其中3例术后血肿残留>25ml，改行开颅血肿清除术后治愈。此外，由于硬膜外血肿所处腔隙缺乏结缔组织和毛细血管等促使血肿分解、液化、吸收的环境，造成血肿吸收缓慢，一般吸收时间在18～35d，甚至更长[4]，脑组织长时间受压后,可能造成神经功能缺损，因此即使血肿量≤30ml，但如果占位效应存在，患者颅内高压症状明显，也应积极微创治疗。本组血肿量20～30ml 8例，经微创法清除颅内血肿后头痛等症状均得到及时缓解，住院时间及治疗费用明显减少。对于GCS < 8分，血肿量>80ml, 有脑疝或早期脑疝表现者，应及时开骨瓣清除血肿，但可以作为开颅前的急救手段，迅速钻孔引流吸除部分血肿，为挽救患者的生命争取时间。

　　急性硬膜外血肿出血主要来源于脑膜中、脑膜前、筛前及筛后等动脉，或来源于骨折处的板障静脉、导血管及静脉窦等处。出血一般在20～30min停止，早期仍

[1] [2] 下一页